7例卵巢癌復發二次減瘤術后腸瘺的護理

徐 燕,張 躍

(江蘇省南通市腫瘤醫院,江蘇南通,226361)

腸外瘺是卵巢癌復發二次減瘤術后最棘手的并發癥,可導致水電解質和酸堿平衡紊亂,營養不良、感染、敗血癥及多器官功能衰竭,一旦發生腸外瘺,治療難度大、恢復慢、病死率較高[1]。我國在治療腸外瘺方面開創了一整套獨到的方法,本科自2007年1月～2010年12月收治卵巢癌二次減瘤術后并發腸外瘺患者7例,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例均為卵巢癌術后多程化療后復發再次手術的患者,年齡40～73歲,平均 53歲;有糖尿病史1例,高血壓史3例,1例合并有慢性肝炎;術前白蛋白低3例、血色素低1例、白細胞低1例。

1.2 臨床表現

本組患者術后均出現白蛋白、血色素下降,腸功能恢復慢,均大于5 d才有肛門排氣。患者伴有不同程度的腹脹、腹痛、發熱等癥狀,并表現出腹腔引流液量和質的變化,在傷口或引流管周圍有腸液或糞樣液體溢出。口服美蘭后引流液中含有美蘭。

1.3 影像學檢查

本組患者均進行了腹部x線片、B超、CT檢查,以協助診斷,患者行碘水消化道造影及瘺道造影,明確瘺口位置,再結合患者的臨床表現與病史,明確診斷。

1.4 瘺的情況

小腸側壁瘺1例、結腸多發瘺1例、回盲部瘺1例、小腸吻合口瘺1例、結腸直腸吻合口瘺3例。

1.5 治療方法

保守治療:本組采用保守治療5例,明確腸瘺診斷后即給予絕對禁食、胃腸減壓,帶滴水管的雙腔負壓吸引管行持續腹腔沖洗負壓吸引,運用有效的抗生素,并給予生長抑素和生長激素進行序貫治療,維護器官功能,維持水電解質平衡,重視營養支持等治療方法。

手術治療:本組1例患者行小腸修補術,1例行橫結腸造瘺術。

1.6 結果

本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發性結腸瘺患者癥狀控制后自動出院,手術治療2例患者均治愈出院。

2 護 理

2.1 嚴密病情觀察

密切觀察患者病情變化。注意生命體征監測,體溫的變化及熱型,術后不明原因的發熱,腹脹、腹痛程度,腹膜刺激癥狀、是否有膀胱或直腸刺激癥狀;同時觀察腹部切口、腹腔引流液的顏色、性狀和量,切口處或引流管出現大量滲液、膽汁樣液體或有糞臭味膿液流出;協助處理,配合B超檢查等,盡早發現腸瘺,早期診斷、早期治療。腸瘺發生后內穩態失衡、營養不良、感染與多器官功能障礙是監測的重點,是腸外瘺治療效果得以提高的另一要素。

2.2 引流管護理

建立通暢的引流是控制感染的主要措施,也是瘺治愈的前提[2]。引流一定要徹底有效,避免消化液對瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環境,有利于瘺口的早期愈合。首先通過瘺道造影更換普通引流管為帶滴水管的雙腔負壓吸引管行持續腹腔沖洗負壓吸引,引流管一般放在距瘺口1～2 cm或稍遠的部位,若腹腔炎癥水腫嚴重找不到瘺口,則可將其置于可疑處。持續滴入生理鹽水3000～4000 mL,沖洗液的速度為60～80滴/min,吸引壓力為0.02～0.04 MPa[3],吸引力過小,吸引不徹底,吸引力過大易損傷組織。在開始腹腔沖洗的前2～3 d,采取連續、快速沖洗法。隨著病情好轉,腹腔內滲出減少、吸出液量減少,顏色變淡,滴速逐步減慢或采取間隙沖洗,負壓也要適當調低。如發現沖洗液下滴不暢,負壓吸引“嘶嘶”的聲音消失、液體從腹壁引出處或從通氣管中溢出時,提示吸引負壓不夠或內套管堵塞,應隨時調整負壓,并擠壓外套管及旋轉內套管,或用針筒抽吸,必要時更換內套管,保證雙套管沖洗及負壓吸引通暢。觀察引流的顏色,記錄引流量,定期更換引流瓶,沖洗管道,注意遵守無菌操作,防止污染,避免逆行感染。

2.3 瘺口周圍皮膚護理

高位腸瘺:瘺口早期1～2周內,引流管周圍有大量腸液流出,對皮膚有腐蝕作用。每天用生理鹽水清洗瘺口周圍皮膚,并涂以氧化鋅軟膏或SD銀/鋅(磺胺嘧啶銀或鋅)軟膏加以保護,減少腸液對周圍皮膚的腐蝕。

低位腸瘺:糞性液對皮膚的刺激相對較小,但腸道細菌密度高,容易引起感染。及時吸盡糞樣液,用生理鹽水或冷開水清洗瘺口周圍皮膚,若有皮膚發紅,濕疹等用氧化鋅軟膏外涂[4]。本組患者瘺口周圍皮膚完好,未發生濕疹、破潰。

2.4 營養支持的護理

營養支持包括胃腸外營養和腸內營養,一般采用從腸外營養逐漸向腸內營養的過渡。

腸外營養護理:應盡量采用中心靜脈置管輸液,7例患者均采用鎖骨下靜脈輸液。護理中應避免導管并發癥,如感染、空氣栓塞、導管移位、血胸、液胸等。營養液的配制,操作中嚴格執行無菌操作技術,配制好的營養液在室溫(20～25℃)條件下,24 h內必須輸完,混合后暫不使用者,應置于4℃保存。在輸注營養液時,由于脂肪顆粒大于過濾器的濾孔(0.22 μ m),故不能使用細菌過濾器,輸液速度不宜過快,40～60滴/min,輸完營養液用注射器抽生理鹽水20 mL脈沖式推注沖管后,再用10 mL注射器推注0.1%肝素液3～5 mL正壓封管,防止導管堵塞。

腸內營養:患者腸外瘺引流明顯減少(<100 mL/d),感染局限,腹膜炎癥狀消失,腹壁竇道形成,造影確定腸瘺遠端無腸梗阻,就可以開始腸內營養。低位腸瘺腸內營養的最佳途徑是口服[5],高位腸瘺如胃和十二指腸瘺,可于瘺的遠側行管飼或空腸造瘺供給營養。本組5例保守治療患者均為低位腸瘺,選用口服腸內營養,由營養科醫生根據患者的營養評定,消化吸收能力,配制勻漿飲食。應用腸內營養注意觀察患者胃腸道反應,有無惡心、嘔吐、如有發生及時處理,及時調整溫度、速度。監測電解質、血糖,觀察有無寒戰、發熱。

2.5 合理應用生長抑素和生長激素

習慣應用生長抑素和生長激素有利于腸外瘺愈合,即先用生長抑素減少引流量,再用生長激素促進上皮增生。生長抑素要連續輸注[6],給予生長抑素9 mg加生理鹽水500 mL用輸液泵24 h勻速維持,停止用藥應逐漸減量,防止腸液量反跳。生長激素使用時,劑量要準確,以保持療效。要用1～2 mL注射器,吸干凈藥液,排氣,嚴格按時給藥,特別夜間注意不能遺漏,以免影響治療效果。停藥時逐漸減量,注意反跳。

2.6 心理護理

腸瘺患者病情重,病程長,治療費用高,患者及其家屬常情緒悲觀、消沉,經常對治療失去信心,易產生絕望消極心理,護理人員多接近患者,仔細觀察病情的每一個細小變化,與患者耐心交流,同情患者,選擇恰當的方式和語言進行疏導,安撫患者,消除患者的各種不良心理。護理人員向患者講解腸瘺的護理知識以及相似病例預后情況,提高患者對預后的認識,幫助患者樹立戰勝疾病的信心,面對現實,積極配合。鼓勵患者家屬給予最大支持,提供良好的社會支持系統。

3 討 論

隨著對腸瘺認識的加深,治療策略的改變、控制感染的加強、營養支持的應用及監測技術的進步,其治療效果明顯提高。在20世紀70年代以前死亡率50%～60%,至今仍在15%～20%[4]。腸外瘺處理難度大,病程長,治療費用高。有的患者因經濟困難不得不放棄治療,所以如何預防卵巢癌二次減瘤術后腸外瘺的發生是醫護人員追求探索的問題。并發腸瘺的原因是多次手術和多程腹腔化療使患者腸粘連嚴重,腸壁變薄,術中分解腸粘連時,損傷腸壁或腸系膜而未發現[7]。7例患者均有嚴重的腸粘連,分離腸管困難。

卵巢癌腸壁轉移發生率高,腫瘤侵犯腸壁,術中行腫瘤剝除或切除腫瘤導致腸管的損傷,吻合口遠端血液供應不良。1例患者術中探查見腹腔內腸管之間緊密粘連,粘連之間為結節型腫瘤,手術剝除腸管表面腫瘤,同時縫合分離過程中破裂的腸壁,該患者術后發生多發性結腸瘺,5例患者腫瘤侵犯腸管,行部分腸切除,術后發生吻合瘺。基礎性疾病導致營養不良,本組有3例患者術前蛋白低,1例患者有慢性肝病,1例患者有糖尿病史,7例患者術后均有不同程度的白蛋白、血紅蛋白下降。嚴格把握卵巢癌二次手術的適應證,除急診手術外,對擇期手術患者作充分的術前準備,術中盡量減少醫源性損傷,損傷后及時正確處理。術后充分止血避免吻合口血腫,注意吻合口的血運和張力,要遵循上空下通的原則,保證血供,避免張力。糾正貧血、低蛋白血癥,加強營養支持,控制血糖,維持水電解質平衡。要想縮短腸外瘺的治療時間,早期診斷極為重要,本組患者外瘺發生前均有不同程度的腹脹、腹痛、高熱等癥狀,護士應注意病情變化,盡早發現未成熟瘺[8],從而可以采取早期介入措施,發生后配合治療,認真做好引流管、瘺口皮膚等相關護理,做好營養支持。本組行保守治療5例中,4例治愈,1例多發性結腸瘺患者癥狀控制后自動出院,手術治療2例患者均治愈出院。這些與良好的護理是分不開的。

[1]沈志勇,劉 驊,曹 暉.小腸瘺的外科綜合治療(附 24例報告)[J].中華普外基礎及臨床雜志,2008,15(1):853.

[2]余俊英,馮澤榮,黃順榮,等.腸外瘺治療策略的改進(附36例報告)[J].中國普通外科雜志,2009,18(10):1102.

[3]周娟娟,史建瓊,王莉梅,等.持續腹腔雙套管沖洗引流治療腹部手術并發腸外瘺18例臨床護理[J].齊魯護理雜志,2008,18(14):20.

[4]黎介壽.腸外瘺[M].北京:人民軍醫出版社,2004:87.

[5]高長枝,劉 麗,李休芹,等.腹部手術后腸瘺患者的護理體會[J].中國實用醫藥雜志,2010,13(5):224.

[6]馬 靜,王淑賢.腸瘺16例的護理[J].中國誤診學雜志,2009,9(20):4959.

[7]趙 春,周愛嬌.5例卵巢癌患者術后并發腸瘺的原因分析及護理[J].護理學報,2010,17(113):33.

[8]袁 暉,黃 波,李偉明,等.腸外瘺62例臨床療效觀察[J].中國現代醫藥雜志,2010,12(1):25.