臨床危急值報告的流程管理探討

祁新蕾

(益陽市人民醫院檢驗科，湖南 益陽 413000)

危急值(critical values)是指與正常范圍偏離較大、危及患者生命的檢查驗結果[1]。一旦出現這樣的檢查驗結果，臨床醫師應立刻采取相應的救治措施，否則患者將會因為錯過時機而使生命安全受到威脅。衛生部頒發的 《三級綜合醫院評審標準》2011年版對臨床危急值報告制度提出了明確要求[2]。隨著臨床對危急值報告的逐步重視，危急值的報告范圍由檢驗危急值擴大到影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，管理流程涵蓋了危急值的項目與界限、危急值的無縫隙報告、危急值報告后的臨床處置以及臨床危急值的修訂。本文就臨床危急值報告的流程管理進行了探討。

1 臨床危急值報告的范圍與界限設定

1.1 危急值項目的涵蓋范圍 受醫院規模、性質、設備等條件的影響，危急值項目的涵蓋范圍難以設定統一標準。2008年中國醫院協會編寫的《患者安全目標》[3]提出：“危急值項目可根據醫院實際情況認定，至少應該包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等”，對實驗室危急值的報告范圍設置了基本標準。目前，隨著醫療機構對危急值報告的逐步重視，報告范圍已擴大到除檢驗外的影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，報告疾病多達數十種。

1.2 危急值界限的制定 影像、超聲、心電圖、病理等檢查出具的是診斷報告，標準較易統一與識別。臨床實驗室往往出具的是數據報告，界限沒有統一的標準，不同機構間存在差異。楊大千等報道[4]某醫院設置的血鉀上限為6.5 mmol／L，下限為2.0 mmol／L，而同一地區另一醫院的上限為6.8 mmol／L，下限為2.6 mmol／L。曾蓉等[5]認為應考慮以下幾點：(1)以全同性的現況調查為基礎，建立危急值界限數據庫，并按照統計結果制定初步的界限值：(2)根據年齡、種族、性別等人口統計學特點來設置不同亞組的界限值；(3)與臨床醫師討論，尤其是心內科、腎內科、血液科和消化科等科室的醫師．就不同部門界限值的設置達成共識；(4)周期性地評估危急值界限，根據危急值發生數及臨床救治效果來調整界限值。

2 臨床危急值的“無縫隙”報告

危急值報告要及時、準確、全面，當檢查醫師或實驗室檢驗人員發現危急值后，應及時準確向臨床傳達危急值結果。有調查顯示[6]住院患者危急值中有65%由病房護士接獲，門診危急值中40%由醫生接獲。顯然，實現臨床危急值的“無縫隙”報告非常重要。筆者認為，采取電話告知、電腦預警、短信發送同步實施才是實現危急值“無縫隙”報告的重要保障。

2.1 電話登記報告法 最為傳統的方法，也是未實施信息系統醫療機構的主要實現形式。當檢查(驗)科室檢測到患者危急結果后，應立刻電話報告，接獲人員完整復述一次危急結果并將結果手工記錄于《臨床危急值報告登記本》，內容包括:日期、時間、患者姓名、門診或住院號、項目與結果、報告者、記錄者、處置醫生、處置時間等。醫師接獲報告后，應在登記本上簽名確認。優點在于結果報告確認度高，不受經治醫師是否在崗的影響，是最為可靠的一種。缺點是存在危急值誤讀可能、有一定的信息傳遞錯誤率[7]、回報環節多、手工登記及尋找醫生報告危急值等導致時間延誤、實驗室人員漏報等。

2.2 電腦對話框警示法 主要是LIS系統的報告方式。一旦檢驗人員核準危急值結果，病區護士和醫生工作站立即同步自動彈出警示窗口，顯示患者的危急值情況。醫生、護士查閱后系統自動記錄確認閱者姓名和時間。優點是危急值信息反饋及時、有利于醫療質量監督與管理、有利于危急值信息實時處置、提高衛生資源使用效率[8]。缺點在于危急值報告時必須以確認有醫師或護士在醫護工作站電腦前為前提，且有可能發生醫護間相互依賴的狀況。此外，檢查項目的危急值往往不能通過此途徑實現。電腦對話框警示法可以作為電話危急值管理的必要補充。

2.3 短信報告法 對危急值采用短信自動發送可實現實時“點對點”告知，不僅強化檢驗危急值的報告效率，且可以更好保障醫療服務安全[9]。短信報告的優點是能夠將危急值發送至門診服務中心、體檢中心甚至患者手機上，防止因為患者離開而無法告知的情況發生，這是依靠上述兩種報告方式所無法完成的。缺點在于當結果報告至經治醫師時，不能保證醫師在崗在位。

3 接獲危急值報告后的臨床處置

2011年對我院報告的“危急值”分析顯示，檢查科室報告的“危急值”門診患者占47%，住院患者為53%。檢驗科室報告的“危急值”門診占12%，住院患者占88%。臨床醫護人員除應熟悉報告流程外，更應熟練掌握危急值的項目、范圍以及接獲“危急值”報告后的臨床處置。費磊等[10]就某大型綜合性醫院實施危急值報告制度的現狀進行了調查分析，顯示醫院有危急值報告制度，但各類人群總體知曉度和認知度不高。科主任及護士長作為科室危急值管理第一責任人，負責對醫護人員危急值接收與處理流程的落實情況進行監控，包括項目登記的規范性、處理的及時性、病程記錄的完整性、醫護人員對危急值制度內容、處理流程的知曉情況等。

醫師在接獲危急值報告后，首先應甄別三種情況:真危急值、僅僅是警告值、不是危急值，即與病情是否相符，避免非危急的“危急值”。有報道[11]對65例生化檢驗危急值原因進行了分析，結果有38例血鉀和4例高血糖假危急值都是由于輸液同時不規范抽血造成的，即分析前干擾所致。其次應排除是否同一患者同一危急值項目的多次報告，即“警告值”，如同一腎衰竭患者的肌酐、心肌梗塞患者的肌鈣蛋白、放化療患者的白細胞等便可能由于住院期間的重復檢查而導致多次危急值報告。此外，應關注不是危急值的報告，如例行檢查血型者的Rh(D)陰性結果。經治醫師一旦確認危急值，必須及時處置，必要時向上級醫生或科主任匯報，6h內在病程錄中記錄危急值報告結果和處置措施[12]。職能部門可通過網絡實時監控臨床對危急值報告的處置情況。

4 臨床危急值報告的修訂

《三級綜合醫院評審標準》要求臨床實驗室等醫技檢查部門應定期與臨床醫生進行商討，征詢危急值項目設置合理性的意見及建議，建立危急值項目表，并加以確定和完善；定期(每年至少一次)對危急值報告制度的有效性進行評估。評估的方法是：充分運用現代信息手段，考核檢查(驗)危急值報告數量、及時報告率、單項危急值結果的百分率、假陽性與假陰性率、臨床處置情況、未采取措施的危急值等。統計顯示，盡管順序有所差異，在危急值報告的檢驗項目中，血鉀、血糖、血小板是報告頻率居前3位的危急值項目[13]。

雖然危急值在不同臨床科室的關注度與報告頻率有所不一，但每一位醫務人員工作中均有可能接觸到危急值，任何一個環節或人員的執行不力就會影響危急值制度的有效施行。因而除了保證危急值報告的準確和及時外，還應實現對整套危急值操作流程中環節和人的管理和控制。

[1]張真路,劉澤金,趙耿生,等.臨床實驗室危急值的建立與應用[J].中華檢驗醫學雜志，2005，28(4)：452-453.

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[4]揚大千,郭希超,徐根云,等.危急值項目的應用評估[J].中華檢驗醫學雜志，2008，31：695-698．

[5]曾 蓉,王 薇,王治國.臨床實驗室危急值報告制度的建立[J].中華檢驗醫學雜志，2012,35(4)：380-381.

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[10]費 磊,金其林,奚從華,等.某大型綜合性醫院落實“危急值”報告制度調查與分析[J].中國醫院，2009,13(7)：32-34.

[11]齊子芳,任更樸,劉淑會.65例臨床生化檢驗假危急值原因分析[J]．檢驗醫學，2010，25：711-714.

[12]蔡仁美,朱勝春.綜合性醫院“危急值”無縫隙管理的實踐與體會[J].中國醫院，2011，15(10)：44-46.

[13]張 莉,王悅寧,李明江,等.實驗室危急值報告的臨床分析[J].國際檢驗醫學雜志，2012,33(3)：263-267.