甲型H1N1流感的中醫診療規律研究

翟志光

（中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京100700）

1 甲型H1N1流感臨床特點

1.1 傳播與致病

甲型H1N1流感病毒非常活躍，可由人傳染給豬，豬傳染給人，也可在人群間傳播。人群間傳播主要是以感染者的咳嗽和噴嚏為媒介，甲型H1N1流感病毒可能在人體潛伏7 d后才表現出癥狀。甲型H1N1流感是一種自限性疾病，本病致病較普通流感廣泛，但總體來看比較溫和，致死率較低。來自世界衛生組織的統計顯示，甲型H1N1流感死亡率為1.2%。

1.2 易感人群

甲型H1N1流感致死的患者年齡絕大多數在20歲至45歲之間，屬于青壯年。關于這個現象的解釋，有學者認為體質反應性強弱似可影響病情。用現代醫學觀點，可否認為病毒感染了體質強壯、免疫應答反應劇烈的人之后產生了過亢的、失控的炎癥反應損傷人體，尚有待證實。

1.3 發病癥狀

甲型H1N1流感的主要癥狀為發熱、咳嗽、咽痛，另外流涕、鼻塞、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力等表現也比較常見，部分病人伴有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。從中醫學來認識，多屬于熱邪傷及肺衛和濕邪傷及脾胃的表現。

1.4 中醫證型

本病以肺為病變中心，從臨床報道來看，表證多以風熱犯衛或風熱犯衛挾濕型多見，里證多見熱毒襲肺型、熱毒壅肺型，氣血兩燔型發生率極低。證候分布以衛分、肺胃氣分病變為主，全身性營血病變少見。輕癥、重癥患者較為常見，危重癥病例比較少見。

1.5 轉重特征

輕癥轉為重癥的時間拐點為3 d～5 d，以發熱持續、咳嗽劇烈、喘憋為預警。重癥患者之風熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里證，衛表之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重，重癥患者因毒邪繼續深入，繼而發生傳變。

2 甲型H1N1流感的病因與發病

根據對所診治病人的觀察和分析，多數醫家認為本病屬于溫病范疇，認為病因屬于風熱毒邪，溫病學說可從新感致病與伏氣溫病分析其發病特征，瘟疫學說則從風熱疫毒致病來認識其發病規律。

2.1 溫病學說：新感致病與伏氣溫病

2.1.1 新感致病 根據甲型H1N1流感主要表現為發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力，體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大，當代醫家多認為其屬于中醫外感熱病中溫病的范疇，病因為風熱毒邪，并予以辛涼解表、清熱解毒等治法。

轉化后進生成為每位班主任都會遇到的問題。筆者所帶的這個班級，雖說一二年級不是筆者所帶，但相處不久，班里的后進生、調皮生就明顯地凸顯出來，大約有七八個。筆者發現所帶班級的學生有一個很嚴重的問題：拖拉，寫作業慢，由于拖拉導致考試時間已到，試卷還沒有做完。這不是一兩個學生的問題，而是大部分的學生共同存在的問題，而后進生的拖拉現象就更嚴重了。后來在與這些后進生家長的聯系中了解到，這些學生不僅慢，寫作業也很不專心，就連在生活中也習慣拖拉。

王玉光等［1］對2009年5月15日至6月4日北京地壇醫院收治的6例輸入型甲型流感確診病例進行中醫臨床特征及治療觀察后認為，早期病例表現比較溫和，6例病例均為毒襲肺衛證候，以風熱證為主。臨床對發熱輕或不發熱者以辛涼輕劑桑菊飲加減，發熱重者采用辛涼重劑麻杏石甘湯合柴葛解肌湯治療，6例患者均在7 d內癥狀迅速緩解出院。梁建慶［2］認為甲型H1N1流感的中醫學基本病因性質是風熱毒邪或暑熱，屬于中醫溫病學中風溫及伏暑等范疇。劉清泉等［3］對北京市地壇醫院、成都市傳染病醫院收治的18例危重癥患者進行總結，認為其核心病機為毒熱壅肺，甚則閉肺，損傷肺絡，耗傷正氣，邪毒內陷，導致氣不攝血或氣不攝津，津血外滲出現血性痰液；進而熱深厥深至氣脫，見手足不溫、呼吸短促、汗出、脈細等。

2.1.2 伏氣溫病 伏氣溫病是有別于新感溫病的另一類溫病。有因感受外邪后，因邪輕未能隨即構成發病條件，蘊伏于里；或因平素內有積熱，到了一定時間，感受時邪，內伏的郁熱自里透出，均稱為“伏氣溫病”。本病的特點是一開始即見煩渴、舌絳、尿赤、脈數等里熱證候，而往往衛分證候不明顯。

有學者認為甲型H1N1流感屬中醫的伏氣溫病。造成甲型H1N1流感大范圍流行的主要原因，周仲瑛認為關鍵是“非其時而有其氣”，即冬天應寒而反暖，春天應暖而反寒；或寒溫失調，忽冷忽熱，氣候變化無常，造成戾氣流行，自口鼻而入，觸犯人體則發病。從甲型H1N1流感病人有一定的潛伏期，病情重，傳變快，兒童、成年人多發等情況來看，周仲瑛認為本病很可能是先有伏邪，后因新感而引發。即在素稟陰虛、肺有伏熱的基礎上，加之外感時邪疫毒而發病［4］。

有學者認為甲型H1N1流感發病癥狀特點符合溫病自里向外發的致病特點，主要基于這種風熱毒邪致病初期的特點是偏重于肺之里證，衛表之惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕等癥狀不重。輕癥患者正可勝邪，短期內可熱退咳減而自愈。重癥患者則因毒邪繼續深入，在3 d～5 d左右加重，繼而發生傳變。從臨床上辨別新感與伏氣，對病機轉變、預后、治療等有一定的臨床意義，尤其伏氣溫病的治療經驗有很多值得借鑒。

2.2 瘟疫學說：風熱疫毒致病

瘟疫學說認為甲型H1N1流感多由風熱疫毒致病。姜良鐸等［5］認為甲型H1N1流感，無論輕癥、重癥，初期癥狀相似，表現為發熱、惡熱、咳嗽、少痰或無痰、口渴喜飲、咽干、咽部鮮紅如楊梅狀、目赤舌紅等毒襲肺衛證。以廣義而言病邪有風熱證的特點，此病邪有較強的傳染性，有流行性，致病力強，染受之后病情重，傳變快，更符合疫邪致病的特點。姜良鐸認為邪盛謂之毒，故命名為風熱毒邪，有特異性，屬疫病之氣。我們認為風熱疫毒比風熱毒邪更能體現其瘟疫致病特征。周平安等［6］認為甲型H1N1流感因其發熱、傳染性強，屬于中醫“瘟疫”范疇，風熱疫毒犯肺為其病因病機核心。甲型H1N1流感是疫毒引起的瘟疫，風熱疫毒貫穿本病始終，因此治療原則以驅除毒邪為主，毒去則正安，毒去則正復。

3 甲型H1N1流感的辨證論治

綜合持溫病學說之臨床醫家觀點，認為甲型H1N1流感為感受風熱疫毒之邪所致，其中疫毒為本病的始動因素，肺之氣機閉遏是病機演變的關鍵環節，內生之濕濁瘀毒損傷肺絡是病情進展、遷延難愈的主要機制。主要病機可以歸納為：毒熱耗氣，元氣暴傷，氣不攝血，氣不攝津，氣不行津，毒損肺絡。主要證候演變規律可以歸納為：風熱疫毒侵襲肺衛→熱毒壅肺、閉肺→毒傷肺絡→喘脫、厥脫→氣陰兩傷，以溫病肺胃氣分病變為核心。

輕癥轉重和重癥轉危的時間拐點可能分別是4 d和7 d。4 d時間點治療是足量快速祛邪，7 d時間點治療是及早扶正。臨床報道證型較多，可從輕癥、重癥、危重癥和恢復期分期論治。

3.1 輕 癥

風熱犯衛證、風熱犯肺證，治以辛涼解表、疏風清熱。濕遏衛氣證，治以芳香宣化。濕熱中阻證，治以化濕和中。毒襲肺衛證、熱毒襲肺證、疫毒襲肺證，治以清熱瀉肺、止咳平喘。毒犯肺胃證，治以清熱解毒、化濕和中。外感風熱，衛氣同病，治宜疏風清熱、表里雙解。

3.2 重 癥

毒熱壅肺證，治以清熱解毒、瀉肺平喘。毒熱壅肺，瘀血阻絡證，治以清熱解毒、化瘀瀉肺。毒熱閉肺證，治以開閉宣肺、清熱解毒、化氣流津，兼扶正氣。痰熱壅肺證，治以清熱解毒、豁痰止咳。

3.3 危重癥

氣虛瘀毒內阻證，治以益氣健脾、大補元氣、活血解毒。毒盛氣營證、毒壅氣營證，治以清氣涼營。氣血兩燔，熱入營血證，治以清營涼血、瀉火解毒。毒損肺絡，精血外溢證，治以瀉肺解毒、涼血化瘀。毒邪內陷，內閉外脫證，治以清熱解毒、回陽固脫。疫毒內陷證，治以清熱解毒、開閉固脫。熱陷心包證，治以清心開竅、心陽虛衰證，治以溫補心陽、救逆固脫。邪陷厥陰證，治以平肝息風、清心開竅。毒邪內陷，氣陰外脫證，治以清里熱、固陰竭。真寒假熱，虛陽外脫證，治以補元氣、攝虛陽。

3.4 恢復期

余邪未盡，氣陰兩傷證，治以清解余邪、益氣養陰。肺絡瘀阻，氣陰兩傷證，治以益氣養陰、活血化痰。氣陰兩傷證，治以益氣養陰。

4 臨床應重視的問題

4.1 把握疾病的新變化

甲型H1N1流感病機的關鍵一是熱毒重，一是元氣被重創速虧。發病初期，可見壯熱食氣的表現，氣虛癥狀明顯，補氣藥及早應用有助于幫助機體抵御病毒。甲型H1N1流感重癥患者邪氣直接入氣分，損傷肺氣，即出現喘、憋等癥狀，肺氣受損、傷及肺絡出現咳吐粉紅色血沫痰，雖是血分證，但屬于肺絡毒損的血分證。因此，治療上需在清熱解毒的同時，顧護肺氣、元氣。

在搶救過程中，臨床醫家早期應用西洋參、人參等補氣藥，這與常規溫病治療原則有些不同，但甲流患者臨床表現為嚴重的肺氣損傷是使用補氣藥的主要原因。另外，氣行則津行，熱毒傷氣，氣不攝津，氣停津停，津液不能運行，導致了喘憋和津液大量外泄，表現為咳痰和咳血。X線顯示肺組織嚴重滲出性病變，進一步影響了肺氣功能，導致患者的呼吸衰竭，所以在重癥治療方案里增加了補益肺氣的內容。

有的醫家認為邪毒耗傷正氣，導致正氣亡脫，故在本病的治療過程中要時刻注意扶助正氣，加用紅參、西洋參、黃芪等藥物，時時注重固脫，防止疾病向多器官功能障礙綜合征（MODS）轉化。

所以臨證中醫家在疾病早期即于辨證論治的方藥中加用補氣藥，往往能取得更加滿意的療效，這也是甲型H1N1流感治療中區別于以往季節性流感的特點之一。

4.2 把握人體體質的變化

多數人在發病前使用過流感疫苗、抗生素和輸液等治療，人們體質有所改變，“陽常有余，陰常不足”的特點不再明顯，陰寒內盛，陽氣受累。隨著生活水平的提高，粗茶淡飯、艱苦勞作已不再，取而代之的是肥甘厚味、以車代步和養尊處優，以致濕熱內蘊、里熱內盛。生活節奏加快，社會競爭加劇，謀慮決斷，情志抑郁致內熱易盛，勞倦思慮致脾虛氣弱，熬夜費腦致腎虛早衰，一遇外邪，則易內外感召，出現多經合病、并病的復雜表現。其時表邪猶存，內熱已熾，邪毒未盡，正氣已虛，已非麻、桂、銀、翹所能當。

人們體質或者表現為陰寒內盛，陽氣受損；或者表現為里熱內盛，陰津不足。加上部分患者習慣于自療、就近投醫和首先接受西醫治療，尋求中醫診治者常常已經過西藥治療或者遷延時日，導致中醫臨診時，單純風寒外感、風熱外感并不多見，臨床表現多較復雜，病邪由表及里，甚則充斥三陽，深入營血。臨證中結合人體體質進行辨證治療，做到因人制宜。

4.3 重視西醫治療對中醫證候的影響

溫為陽邪，必從火化，極易化燥傷陰。吳鞠通指出“溫病最善傷陰”，“春溫、夏熱、秋燥，所傷皆陰液也”；葉天士曰“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。熱邪與陰津，兩者是對立的矛盾。熱邪熾盛，必灼爍陰津使之大量消失。陰液不足，陰虛則陽盛，又可使熱邪熾盛，更易耗損陰津。這樣惡性循環，每致體力迅速下降，終致“亡陰”，形成“陰絕陽脫”的危重癥候。

從中醫學的觀點分析，熱毒之邪的特點是耗氣傷津，臨床可見津液大傷的表現。但是在早期的液體復蘇及抗生素治療后，患者中很少見到津傷的表現，隨著疾病的變化，后期陰液大傷的表現也不多見，而多表現為耗氣傷陽、氣虛陽虛之象。中醫對于休克者，可以從脫證論治，其臨證應見脈微欲絕等，但是血管活性藥物的使用使得脈微欲絕等脈證并不多見，這時我們對脈象的取舍顯得十分必要，對證候的判斷要從全局來考量。

故而對重癥患者的中醫證候分析時，必須考慮現代醫學多種治療手段對中醫證候的干預，綜合分析。這些因素對中醫證候產生的影響是不容忽視的。

4.4 重視運氣學說在傳染病診療中的應用

在流感的中醫診療實踐中，當代醫家善于把握運氣變化特征，因時制宜。臨床文獻報道從運氣學說認識甲型H1N1流感的病因與發病，均為從年運氣節律角度展開研究［7-8］。年運氣節律是以年為五運六氣的主司時間單位，包括每一運、氣各司一年的歲運、歲氣和五運、六氣共主一年的主、客運五步和主、客氣六步。明代醫家汪石山強調運用運氣之理，不能只注意一年一時，還要注重“世運會元之統”，即五運六氣更移之理在千百年間的作用和表現。

明清學者則將六氣主司時間擴大為一氣主司六十年，六十年內前、后三十年間有著司天、在泉那樣的陰陽對應關系，從而形成“大運氣論”或“大司天論”。以六十年為最小單元的大運氣格局，是在以年周期為核心的五運六氣基本格局基礎上，以六十年為一氣或一運進行推算的理論學說。現代學者從不同的角度對六氣大司天理論的研究，幾乎都得出了肯定性結論。而對甲型H1N1流感病因與發病的認識，鮮見運用六氣大司天理論的解讀。

按照陸懋修大司天推算方法，1984年為七十九甲子下元，厥陰風木，少陽相火。故本周期主疫病的中醫病機和證候特征，應注重于風、火兩個方面。臨床醫家從醫療實踐經驗總結出甲型H1N1流感病因為風熱毒邪與風熱疫毒，與六氣大司天理論認識相互印證，值得展開深入研究。

［1］王玉光，王曉靜，杜宏波，等.6例甲型H1N1流感確診病例中西醫證治報告［J］.北京中醫藥，2009，28（6）：403-406.

［2］梁建慶.甲型 H1N1流感辨證治療體會［J］.新中醫，2010，42（10）：122-123.

［3］劉清泉，王玉光，張偉，等.18例甲型H1N1流感危重癥病例中醫臨床分析［J］.北京中醫藥，2009，28（12）：915-918.

［4］郭立中，金妙文，周學平，等.周仲瑛教授對防治甲型流感的思考［J］.環球中醫藥，2010，3（1）：23-25.

［5］姜良鐸，傅騫，王玉光，等.甲型H1N1流感的中醫病因病機初探［J］.環球中醫藥，2010，3（1）：20-22.

［6］周平安，楊效華，焦揚.甲型H1N1流感防治述要［J］.環球中醫藥，2010，3（2）：114-116.

［7］顧植山.顧植山對當前甲型H1N1流感疫病防治的幾點建議［J］.浙江中醫藥大學學報，2009，33（3）：297-299.

［8］韓鑫冰，顏新.應用五運六氣理論解讀“甲型H1N1流感”疫情［J］.遼寧中醫雜志，2009，36（10）：1742-1743.