中西醫結合保守治療異位妊娠18例臨床觀察

宮美麗，楊建華，狄 芳

（山西中醫學院附屬醫院，山西太原030024）

孕卵于宮腔以外的部位著床統稱為異位妊娠，又稱宮外孕，是婦科常見病，其發病率有逐年上升的趨勢。就孕卵著床部位的不同，可分為宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等。輸卵管妊娠最為常見，約占宮外孕發生率的90%左右［1］。輸卵管妊娠是指受精卵在輸卵管腔內種植并發育，輸卵管妊娠中孕卵可著床于輸卵管的任何部位，如傘端、壺腹部、峽部、間質部等，其中以壺腹部妊娠多見。其治療方法包括手術治療和保守治療，近年來保守治療幾乎成為異位妊娠患者的首選治療方式，故保守治療的條件值得我們探討。本文對18例輸卵管妊娠包塊直徑＞4 cm的患者保守治療結果分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

18例病例均為我院2010年4月-2012年4月收治的輸卵管妊娠包塊直徑＞4 cm、無活動性出血患者。年齡最小18歲，最大41歲，平均28.5歲；停經天數最少42 d，最多59 d，平均48 d；血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）最高值3208 U/L，最低值868 U/L，平均1932 U/L；B超檢查附件區包塊：附件區不均質回聲灶，最大約6.4 cm×4.4 cm，最小約5.6 cm×3.4 cm，平均5.9 cm×3.8 cm；B超檢查盆腔積液：Douglas窩液性暗區反射深度最大約3.4 cm，最小約1.4 cm，平均2.2 cm；后穹窿穿刺不凝血最少3 mL，最多5 mL，平均4 mL；4例為未婚有性生活女性，14例為已婚女性；6例有流產史、未生育，5例足月順產1胎，2例足月順產2胎，1例足月順產3胎以上，4例有妊娠足月剖宮產手術史。

1.2 保守治療條件

確認患者為輸卵管妊娠；無活動性出血，生命體征平穩；無藥物過敏史，無米非司酮禁忌證（腎上腺皮質疾患、糖尿病、內分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血栓栓塞病史和血液疾病、與甾體有關的腫瘤）；積極要求保守治療。

1.3 診斷標準

臨床癥狀：①停經：一般都有6 w～8 w的停經史，個別病例有早孕反應。②腹痛：輸卵管妊娠流產或破裂前常為一側下腹部隱痛或酸脹感，破裂時突感一側下腹部撕裂樣疼痛。③陰道流血：輸卵管妊娠時常有不規則陰道流血，色暗紅，或深褐色，少于月經量，個別患者流血量較多，似月經量。有陰道流血時一般胚胎已死亡。④暈厥與休克：大量內出血及劇烈疼痛時可導致患者暈厥與休克。體征：①一般情況：腹腔內出血多時，可有貧血貌，面色蒼白，脈搏細數，血壓下降。②腹部檢查：下腹部壓痛反跳痛明顯，患側尤為明顯，內出血多時可有移動性濁音。③盆腔檢查：有時宮頸著色，呈紫藍色。子宮體略增大，略變軟，陰道后穹窿飽滿，有觸痛。宮頸可有舉痛或搖擺痛。HCG檢測：尿HCG呈陽性或弱陽性，血β-HCG值大于正常。輸卵管妊娠時體內HCG水平較宮內妊娠時低，一般用靈敏度較高的放射免疫法測定血β-HCG值，當血β-HCG值大于18 KU/L，陰道B超在宮內未見妊娠囊時，應高度懷疑異位妊娠。盆腔超聲檢查：子宮稍增大，宮腔內無真胚囊（為偏心環狀液性暗區，周圍由絨毛回聲產生亮的光環），有陰道流血時，宮腔可稍有擴張，少量積血為液性暗區，周邊的蛻膜回聲稍高似胚囊，稱假胚囊，它不是偏心的，二者需仔細辨認［2］。宮旁包塊：宮外包塊一般是妊娠囊、血腫及周圍粘連的腸襻所組成。①輸卵管妊娠破裂前，在宮旁可見到圓形或橢圓形妊娠囊暗區，少數病例甚至可看到囊內胎芽及原始胎心搏動，為診斷異位妊娠的確鑿證據。②發生輸卵管妊娠流產或輸卵管妊娠破裂時，血液從輸卵管傘端流出，或從破口流出，在子宮直腸陷凹內可見到少量游離液體，呈無回聲或低回聲暗區。由于出血，在宮旁可見不規則的邊界不太清楚的中低回聲區，內部回聲分布紊亂，妊娠囊包在血腫中，極少數病例可見到妊娠囊回聲，甚至可見到胎芽及原始胎心搏動。如破裂時間長，破口反復出血，形成增大的宮旁包塊，內部回聲紊亂、強弱不均.出血量越多，包快越大。陰道后穹窿穿刺：經陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液，說明有血腹癥存在，常可確診異位妊娠。

2 治療方法

所有病例均簽署中西醫結合保守治療輸卵管妊娠知情同意書。絕對臥床休息，保持大便通暢。給予米非司酮片50 mg，2次/d，口服，涼開水送藥，服藥前后2 h禁食水，連用3 d，復查血β-HCG，上升或者下降不明顯，繼續服用，若下降明顯，停用。同時給予活血化瘀、消癥殺胚中藥，藥物組成：丹參12 g，赤芍9 g，桃仁 9 g，三棱 9 g，莪術 9 g，全蝎 3 g，吳蚣 2 條，天花粉30 g。便秘者加全瓜蔞15 g，火麻仁10 g。每日1劑，水煎，早晚分服，直到血β-HCG降至正常后停用。口服藥物過程中生命體征平穩，腹痛無加劇，繼續口服藥物治療；腹痛加劇，急行B超檢查，若有內出血，急行手術治療；口服米非司酮后不良反應嚴重，或者對藥物過敏者，手術治療；陰道流血多于月經量，行清宮術，清除宮腔內容物。口服藥物過程中密切觀察患者生命體征、腹痛、陰道出血及有無腹腔內出血情況，并注意口服藥物后的不良反應情況（部分婦女服藥后，有不同程度的惡心、嘔吐、眩暈、乏力和下腹痛，個別患者可出現皮疹）。密切監測血β-HCG值上升及下降情況，動態觀察胚胎組織壞死情況，開始3 d復查1次血β-HCG值，以后根據情況改為4 d～7 d復查1次，一般下降程度大于15%，7 d復查一次，下降程度小于10%，4 d復查一次。其余情況擇情而定，直到血β-HCG降為正常。B超檢查包塊變化情況及有無腹腔內出血，一般開始3 d復查1次，以后根據情況可5 d～7 d復查1次，腹痛加劇，隨時行B超檢查。

3 結 果

3.1 療效標準

治愈：臨床癥狀消失，血β-HCG值下降至正常，B超檢查，心管搏動消失，包塊縮小或消失。失敗：在治療中出現輸卵管妊娠破裂內出血而需要急診手術者；血β-HCG值不下降，甚至升高者；包塊不縮小或反而增大者。

3.2 療效觀察

18例中，15例血β-HCG值下降至正常，治愈率83.33%。另2例在治療中，腹痛加劇，急行B超檢查，發現有腹腔內出血，急行手術治療。1例在治療過程中血β-HCG值逐漸升高，包塊逐漸增大，行手術治療。15例中，血β-HCG值轉陰最短9 d，最長25 d，平均16 d；9例包塊消失，6例包塊縮小。

4 討 論

輸卵管妊娠時，受精卵種植于輸卵管黏膜內，開始生長發育，輸卵管內膜發生與子宮內膜類似的蛻膜反應。由于輸卵管管腔狹窄，管壁較薄且缺乏黏膜下組織，肌層薄而欠堅韌，蛻膜反應差，形成不完整，不足以提供給孕卵以充分的營養，孕卵發育較差，從而導致輸卵管妊娠流產或輸卵管妊娠破裂。發生輸卵管妊娠不完全流產時，囊胚剝離不完整，妊娠產物部分排入腹腔，部分仍附著于輸卵管管壁，滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，反復出血，形成輸卵管血腫、輸卵管周圍血腫、盆腔血腫，出血量多時流入腹腔，形成血腹癥。發生輸卵管妊娠破裂時，反復出血形成盆腔與腹腔內血腫。

異位妊娠的危險在于異位的胚胎或滋養細胞存活，繼續生長發育，導致輸卵管妊娠破裂。一旦發生輸卵管妊娠破裂，即可導致大量腹腔內出血，失血性休克，如搶救不及時，可危及患者生命，并大大地加重患者的經濟負擔。藥物治療異位妊娠成功的關鍵是殺死異位存活胚胎和滋養細胞。受精第6天，受精卵滋養層形成，滋養細胞開始分泌HCG，HCG和黃體細胞膜受體結合，激活腺苷酸環化酶，產生生化反應，延長黃體受命，使黃體增大，孕酮分泌增加。孕激素與輸卵管內膜受體結合，使輸卵管內膜發生蛻膜反應，孕卵于此種植并生長發育。

米非司酮屬抗孕激素制劑，對孕酮受體的親和力比黃體酮強5倍，與蛻膜組織的孕激素受體結合，阻斷孕酮的作用，使蛻膜萎縮、壞死，絨毛變性，導致體內血β-HCG水平下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死［3］。孕卵一旦停止發育，就解除了輸卵管妊娠破裂的危險。

異位妊娠在中醫學中屬“妊娠腹痛”、“癥瘕”等范疇，為少腹血瘀實證。發病機理與宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡不暢，或先天腎氣不足，后天脾氣受損等有關。由于腎氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮腔，或由于瘀阻，運送孕卵受阻，使孕卵不能進入子宮腔，而在輸卵管中發育。繼而胞脈破損，陰血外溢而成少腹血瘀之實證。治宜活血化瘀、消癥殺胚。方中選用丹參、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪術消癥散結，蜈蚣、全蝎、天花粉破血通絡、消癥殺胚。如此辨證論治，以達到胚胎死亡，包塊吸收的目的。

研究發現，輸卵管妊娠藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。符合下列條件可采用此法：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4 cm；④血β-HCG<2000 U/L；⑤無明顯內出血［4］。現在我們應該適當放寬藥物治療輸卵管妊娠的指征，確診輸卵管妊娠，無活動性出血，無米非司酮禁忌證，即使附件區包塊直徑>4 cm，血β-HCG>2000 U/L，只要患者積極要求保守治療，就可以先行保守治療，必要時再行手術治療。用藥后監護是保守治療輸卵管妊娠的重要環節，一旦發現包塊明顯增大或逐漸增大；或血β-HCG持續不下降，甚至明顯升高，或有腹腔內大量出血情況，立即手術治療。

近幾年來，異位妊娠的發病率呈逐年上升的趨勢，隨著現代醫學的發展，輸卵管妊娠早發現、早診斷、早治療已成趨勢，保守治療的臨床價值愈來愈大。藥物保守治療輸卵管妊娠可以免除手術給患者帶來的身體創傷及心理恐懼，又能給患者節省手術費用，最大的優點是能最大限度地保留生育能力。故保守治療異位妊娠越來越成為異位妊娠患者的首選治療方式，也成為婦科大夫們熱衷于探討的問題。

［1］牛建昭.現代中西醫婦科學［M］.北京：中國科學技術出版社，1996：533.

［2］王純正，徐智章.超聲診斷學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2003：433.

［3］李增盈.手術及藥物治療異位妊娠56例臨床分析［J］.山西中醫學院學報，2010，11（3）：40-41.

［4］樂杰.婦產科學［M］.6版，北京：人民衛生出版社，2005：115.