支架輔助治療在顱內寬頸動脈瘤治療中的價值

任少華，丁新民，甄志剛

（山西省人民醫院神經外科，山西太原030012）

顱內動脈瘤是神經外科常見疾病，神經介入和手術治療使得大部分顱內動脈瘤得到有效的治療，但是顱內復雜動脈瘤如寬頸、梭形及夾層動脈瘤的治療仍是神經外科醫師最富挑戰性的課題之一，無論手術還是介入，療效都不太理想。近年來，隨著介入神經放射學的迅速發展，柔軟安全的顱內專用支架可能通過迂曲的顱底血管，從而使瘤頸重塑成為可能，改變了單純采用彈簧圈治療復雜動脈瘤的致密栓塞率低、療效差的局面，顯示出治療顱內復雜動脈瘤的優勢。支架輔助或者單純支架植入已經成為治療顱內復雜動脈瘤的一種重要手段［1］。2005年我院開始應用支架系統輔助治療動脈瘤，2005年1月-2012年8月對78例寬頸動脈瘤患者行顱內支架聯合彈簧圈血管內介入栓塞治療，臨床效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

78例病例均為2005年1月-2012年8月在我院成功栓塞的顱內動脈瘤患者，其中男35例，女43例；年齡 33歲～75 歲，平均（50±18）歲，急性動脈瘤性蛛網膜下腔出血發病，病史3 h～2 d；術前病情按Hunt＆Hess分級：Ⅰ級 12例，II級 42例，Ⅲ級 34例；后交通動脈瘤62個，頸內動脈床突段和眼動脈動脈瘤12個，基底動脈梭型動脈瘤4個。病例選擇標準：寬頸動脈瘤［>4 mm和（或）體頸比<2］和梭形動脈瘤。

1.2 支架輔助動脈瘤介入治療

采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，將造影導管分別選擇插至雙側頸總動脈和椎動脈內行全腦血管3D-DSA檢查。選擇2個最佳工作位，即用于釋放支架的載瘤動脈顯示最清楚的位置（載瘤動脈軸線位）和用于填塞彈簧圈的動脈瘤瘤頸顯示最清楚的位置（瘤頸的切線位），測量動脈瘤的大小和載瘤動脈遠近端的血管直徑。在路徑圖的指導下，將支架導管通過動脈瘤到達動脈瘤遠端，然后將Echlon10微導管置入動脈瘤腔內，然后送出彈簧圈，觀察形狀，不釋放，造影后觀察，然后將支架順著支架導管放置在動脈瘤遠端和近端，然后釋放支架（ENTERPRISE，4/22 mm），隨后解脫動脈瘤內彈簧圈。術前2 d～3 d口服硫酸氫氯吡格雷片75 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d；術后并繼續服用硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片進行抗血小板聚集治療，1個月后改為阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d。

2 結 果

支架植入后顯示動脈瘤腔內造影劑滯留。完全栓塞62例，近全栓塞9例，部位栓塞5例；動脈瘤破裂2例，均死亡。38例病例術后3～6個月血管造影隨訪，32例致密栓塞的動脈瘤均未顯影；6例瘤頸殘留者，無再次蛛網膜下腔出血及血栓栓塞癥狀。

3 討 論

隨著神經介入技術的發展，柔軟的顱內專用支架已經成為治療顱內動脈瘤重要的手段，目前臨床上常用的顱內支架有 3種，ENTERPRISE，LIO和NEUROFORM。3種支架各有優缺點，我們對ENTERPRI比較熟悉，所以選用了ENTERPRISE，它采用閉環設計，輸送簡單、定位比較明確、釋放安全而且操作簡便，技術成功率高；操作簡便，支架釋放后兩端的喇叭口使得支架不容易移位；雖然支架兩端有金屬標記，但在X線下顯影并不太清楚，需要仔細辨認，是其主要缺點。說明中說支架出輸送導管不超過70%時可回收，但我們使用過程中并沒有這樣嘗試，對于栓塞動脈瘤，這樣的操作有一定的危險。通常支架植入術選擇支架直徑略寬于頸動脈正常管徑，支架長度以覆蓋狹窄段血管，兩端各越過病變邊緣0.5 cm為標準。支架置入數月后，血管內皮細胞覆蓋支架，使得支架“內皮化”，從而增加瘤頸封閉的可能性［1-3］。在上述病例中我們應用平板DSA三維后處理中虛擬支架植入技術，通過虛擬軟件，我們可以在術前在計算機上對患者進行個體化模擬，有待進行支架植入的病變血管部位形象地展示支架置入的情況，如支架放置的位置、大小、長短，動脈瘤瘤頸覆蓋情況以及支架初始釋放點的選擇，為選擇支架放置最適宜的病變提供精確的技術數據［4］。78例術后造影顯示植入的75個支架位置良好，說明通過虛擬支架程序測量所得的支架長度和釋放點是精確可靠的，但應用過程中我們也發現3D模擬計算經常忽略了重要的穿支血管。本文病例中38例患者術后3個月行血管造影隨訪，其中32例致密栓塞的動脈瘤均未顯影，僅6例瘤頸部分殘留，充分說明在動脈瘤治療過程中使用支架技術是安全和有效的。按術前3D工作站預示的工作位，支架植入后改變了動脈瘤內的血流動力學，加上彈簧圈可以促進動脈瘤內血栓形成，最終引起動脈瘤內的組織機化，從而閉塞動脈瘤［5］。

［1］Peluso J P，Van Rooij W J，Sluzewski M，et al.A new self-expandable nitinol stent for the treatment of wide-neck aneurysms：initial clinical experience［J］.AJNR，2008，29（123）：1405-1408.

［2］Canton G，Levy D I，Lasheras J C.Hemodynamic changes due to stent placement in bifurating intracranial aneurysms［J］.J Neurosurg，2005，103（12）：146-155.

［3］Mocco J，Snyder K V，Albuquerque F C，et al.Treatment of intracranial aneurysms the Enterprise stent：a multicenter registry［J］.J Neurosurg，2009，110（116）：35-39.

［4］Kawashima M，Kitahara T，Soma K，et al.Clinical value of three-dimensional digital subtraction angiography in the endovascular treatment of intracranial aneurysms［J］.Neurology India，2005，53（5）：287-289.

［5］何玉圣，呂維富，魯東，等.平板3D-DSA在顱內動脈瘤診斷和介入治療中的 價值［J］.中國介入影像與治療學，2008，5（2）：102-105.