腦室出血行腦室外引流術后顱內感染相關因素及防治措施

遼寧省鐵嶺市中心醫院（112001）趙德強 康凱 侯曉光 張繼龍

腦室內出血是一種臨床常見病，發生率占急性出血性腦血管病30%～38%[1][2]。因出血常易導致急性腦積水且血腫流散吸收慢，故持續腦室外引流術是治療腦室出血的有效方法；但引流時間越長，腦室內感染及顱內感染發生機率越高。2009年1月～2011年5月，筆者對81例腦室引流術后顱內感染采取了一些預防措并作為治療組，以2006年1月～2008年12月的90例腦室引流作為對照組，對其臨床資料進行回顧性分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對照組90例，男性54例，女性36例，平均年齡54.2歲；治療組81例，男性58例，女性23例，平均年齡56.6歲。

1.2 診斷 單純腦室出血，對照組16例，治療組13例；腦出血并破入腦室對照組74例，治療組68例。一側腦室出血，對照組15例，治療組12例；雙側腦室出血，對照組61例，治療組44例；側腦室及三、四腦室出血，對照組14例，治療組27例。

1.3 治療 手術方法：手術統一采用側腦室額角穿刺引流及直徑為4㎜的腦室引流管。對照組在床旁采用主出血側單側引流，如該側因腦出血受壓明顯則改對側引流，引流管直接從穿刺點引出，引流管直接接引流袋；治療組在無菌手術室則全部采用雙側引流，引流管從皮下潛行，不從穿刺點引出，術后引流管用三通與腦室引流裝置連接。

術后統一全身使用抗生素，對照組術前不用，治療組術前30min首劑使用頭孢曲松鈉2.0g靜滴且術后每天腦室內預防性使用抗生素。腦室內使用尿激酶：對照組2萬U/次，每天一次，治療組雙側各10萬U/次，每天兩次，慶大霉素2萬U/次，每天兩次同時腦室內使用。腰穿：對照組拔除腦室引流管后開始腰穿，治療組術后第一天開始腰穿，術后第三天開始腰穿后鞘內注入慶大霉素2萬U/次。

引流管拔除標準：引流管統一于三、四腦室內無出血、側腦室內出血大部分消失、夾管24小時復查、CT無腦積水征后拔除，術后每天從腦室引流管內取腦脊液或拔管后取腰穿腦脊液作檢查。

2 結果

拔管時間：對照組：≤5天34例，6～9天36例，≥10天30例，平均8.9天；治療組：≤5天59例，6～9天18例，≥10天7例，平均6.8天。顱內感染、對照組12.7%，8例死于顱內感染。其中6例因嚴重腦室內感染且腦積水無法拔管并死亡；治療組7.8%，無一例死于顱內感染。

3 討論

腦室出血是臨床常見的一種急性出血性腦血管疾病。隨著社會老年化及高血壓的年輕化，其發病率不斷上升；其臨床表現為單純性腦室出血或腦內出血并破入腦室，因出血易堵塞中腦導水管而引起急性腦積水，或血液有形成分融解后易引起中腦導水管粘連狹窄及蛛網膜顆粒粘連，影響腦脊液吸收引起慢性腦積水，其病死率及致殘率高。

腦室出血發病急驟，腦室穿刺腦脊液引流治療腦室內出血，臨床上往往能收到意料不到的效果[3]；但是腦室外引流容易感染，同時，腦室外引流的并發癥也一直嚴重困擾臨床工作者，尤以顱內感染為著；又由于血腦屏障等原因，一旦感染將不易控制并因此而加重了疾病的病死率及致殘率。

有人統計腦室外引流術后并發腦室感染者是未行腦室引流的9.4倍[4]，因此，降低腦室外引流術后的顱內感染，是提高手術療效的關鍵之一。連正華等研究分析了584例腦室外引流術，發現腦室感染率為10.4%，其發生率與引流時間有關，但非線性關系，前4天內發生率最低，第10～12天發生率最高，感染發生的平均時間為6.8天[5]，顱內感染除與腦室引流持續時間有關外，還與頭皮準備或無菌條件不夠、手術操作中的污染、不恰當的腦室內注藥或沖洗、更換引流瓶無菌觀念不強等有關，針對顱內感染發生的多因素，筆者進行了一些探索并對其進行了分析總結，以期為臨床工作者提供一參考。

3.1 嚴格的無菌操作 手術都要在手術室進行手術，皮膚要嚴格消毒，鋪2層無菌貼膜；引流管要從皮下潛行大約4.0cm～6.0cm，另一切口引出；注藥時在三通閥上裝一個干素帽，每次通過它取腦脊液、注藥，每次要消毒干素帽穿刺部位，注藥前少量腦脊液通過三通閥的旋轉向引流裝置內，再旋轉到注藥的方向，再注藥，這樣每次操作都杜絕了感染的可能。

3.2 雙側側腦室同時外引流 有報道認為，雙側腦室外引流增加顱內感染的風險，亦有報道，單、雙側腦室外引流顱內感染的風險統計學上無顯著差異；腦脊液中缺少補體和IGM，沒有吞噬細胞，適宜細菌生長；細菌通過置入的引流管或侵入腦室，是造成腦室感染的主要原因。因此，筆者認為，不同報道的差異與多點穿刺及顱內感染的非單一影響因素有關，雙側同時引流有其優點：①能較好地保證了引流的通暢，特別是多腦室內出血造成腦室間互不相通時，能更快地清除腦室內出血，恢復腦室的生理功能，減少了引流管堵塞及不通暢造成急性腦積水，避免了反復多次沖洗管道而增加感染風險；②雙管內同時注入尿激酶，能更好更快地清除多腦室內出血，保證腦室盡快恢復相通性。

本實驗結果顯示，治療組行雙側腦室引流后引流管留置時間明顯比對照組縮短，同時，并發慢性腦積水明顯下降，顯示出血得到了較快的清除，減少了腦室、中腦導水管及蛛網膜顆粒粘連的發生。

3.3 術前使用抗生素及術后早期腦室內使用抗生素 有報道認為，清潔擇期神經外科手術，術前一次性應用抗生素可降低其術后感染率，方法為菌必治1.0g于切皮前30min溶解投入靜滴，輸入體內[6]；亦有報道認為，術前未用抗菌藥物與應用≥1d感染率差異無統計學意義[7]，究其原因，可能與外引流后顱內感染多為細菌經引流管的逆行性感染有關，由于血腦屏障的原因，腦室內抗生素藥物難以達到有效濃度，因治療腦室炎腦脊液中，藥物濃度達到最小抑菌濃度的50～100倍才能奏效[3]。而腦室內使用抗生素，能迅速提高腦室內和蛛網膜下腔的藥物濃度，直接發揮抑菌和殺菌作用而不受血腦屏障的影響，已被廣泛臨床應用。

本實驗中，在術前靜脈使用抗生素的基礎上，預防性使用小劑量慶大霉素于室內注入，如出現感染征象，改用小劑量頭孢曲松鈉或慶大霉素加生理鹽水腦室內沖洗，治療組感染率較對照組明顯降低。頭孢曲松鈉腦室內使用有關報道較少，但因劑量較小，本實驗中未見明顯副作用。

3.4 腦室內早期足量使用尿激酶 單純腦室外引流有局限性，不能促使腦室內血凝塊溶解。尿激酶作為一種無抗原性纖溶酶原直接激活劑，被廣泛應用于溶解腦室內血塊，常用劑量為2萬U/次，每天一次。因其體內半衰期短，本實驗改為10萬U/次，每天二次，注藥后夾管2小時后開放，腦室內血清除明顯加快，對比未見明顯引起出血等副作用。

3.5 應用引流裝置 腦室外引流裝置是一個能防止逆流的引流瓶，引流管與引流裝置是通過一個三通連接，連接密閉，尾端接密閉引流袋，引流瓶高于穿刺部位3～10cm固定，防止引流液逆流入顱內而引起感染。治療組應用腦室引流裝置，取得了好的效果。但要注意每次搬動病人要關閉三通閥，以防空氣或引流液逆向流入顱內而引發感染。

3.6 早期開始并反復腰穿 血性腦脊液轉淡不致堵塞引流管后改作腰大池引流[8][9]，同時，鞘內注入抗生素，劑量為慶大霉素2萬U/次，能進一步提高蛛網膜下腔抗生素的有效濃度，預防感染。同時，還能提高蛛網膜下腔出血的廓清速度，減少蛛網膜顆粒粘連，避免慢性腦積水的發生。

3.7 加強引流管的護理 主要采取以下措施：盡量安置病人入住重癥監護室；所有接口需無菌操作并敷料包扎；引流高度保持于雙耳道連線中點上10～15㎝，頭位改變前先夾管并高度調整好后才開放，以免空氣進入或管內液體倒流入腦室內，增加顱內感染機會；頭部切口每天換藥并酒精濕敷，勤剃除頭發，清除皮脂，拔管后引流管口需嚴密縫合等加強護理措施。

治療組腦室出血外引流嚴格的無菌操作采用雙側引流，同時，腦室內早期足量使用尿激酶，大大縮短了引流時間；術前術后靜脈使用抗生素的基礎上，同時在腦室內及鞘內注入抗生素，使腦室內及蛛網膜下腔內藥物濃度足以達到抑菌及殺菌的程度；應用腦室引流裝置防止腦脊液逆流；早期及反復腰穿或腰大池引流，盡快廓清蛛網膜下腔出血以減少蛛網膜顆粒的粘連，以避免慢性腦積水的發生；注意加強引流管的護理及支持療法提高患者體質等措施，兩組比較，治療組感染率得到了大幅降低。

綜上所述，筆者認為，采取綜合性措施才能較好地預防腦室出血持續外引流術后顱內感染，本實驗所采取的措施能較好地預防感染發生率，為預防腦室出血行腦室外引流術后顱內感染提供了新途徑，值得在臨床廣泛推廣使用，以提高康復率。