高位結扎點狀抽剝聯合腔內激光治療下肢淺靜脈曲張

孫春亮，朱延朋，魏 亮

筆者所在醫院2004-07～2006-03應用腔內激光治療大隱靜脈曲張的基礎上[1]，于2006-04至今開展了混合型微創手術（點狀抽剝+腔內激光），共治療下肢淺靜脈曲張410例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組410例。男278例，女132例；年齡15～86歲，平均41.02歲。病程1個月至50年，平均10.1年。單側下肢病變341例，雙下肢病變69例，共479條肢體。其中22例27條肢體曾有1～2次硬化劑注射史。按國際靜脈聯盟分類[4]，C2（下肢淺靜脈曲張）479 條肢體；C3（伴肢體腫脹）143 條肢體；C4（色素沉著）96 條肢體；C5（已愈合的潰瘍）18條肢體；C6（潰瘍）22條肢體。另有5例患者伴有大隱靜脈主干全程血栓栓塞。410例經多普勒彩超檢查明確診斷。所有患者均臨床診斷為下肢淺靜脈曲張，伴有或不伴有小腿皮膚色素沉著、皮膚潰瘍。

1.2 手術方法 本組所有患者均選擇連續硬脊膜外腔麻醉。于腹股溝做一長約2 cm斜切口，找到大隱靜脈主干根部并切斷，近端雙重結扎，向遠端插入一次性靜脈抽剝器（日本產品）至內踝附近。于內踝處另做一0.5～1.0 cm長切口使靜脈抽剝器經此切口穿出，將大隱靜脈主干撥除。于高度迂曲成團的曲張靜脈表面用尖刀做0.5～1.0 cm的長切口，用特制的靜脈鉤將曲張靜脈經切口拉出，做點狀抽剝，切口不需要縫合或縫合1針即可。然后用18 G套管針分別穿刺剩余的散在曲張靜脈，拔除針芯，經套管置入光纖——燒灼曲張的靜脈[DIOMED-Ⅱ型激光治療儀（英國）；激光波長810 nm；發射功率12 W；激光脈沖時間1 s，間隔時間0.3 s]。22例伴有潰瘍的患者中，21例分別在潰瘍周圍多處穿刺，用激光燒灼潰瘍周圍及基底部的異常靜脈支。另有1例于潰瘍周圍做切口切除高于曲張的靜脈。所有嚴重色素沉著患者，色素沉著區域的曲張靜脈均使用激光處理。術畢彈力繃帶均勻加壓包扎患肢。

1.3 術后處理 患者術后第1天開始下床做輕微活動。術后應用抗生素3 d預防切口感染。低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/d，連用 3～5 d，口服腸溶阿司匹林 50 mg，2 次/d，連用2～3周，預防深靜脈血栓形成。地奧司明片0.9 g，口服，2次/d，減輕組織水腫。彈力繃帶包扎10～12 d后，改穿循序減壓彈力襪2～3個月。有縫線的切口于術后10～12 d拆除切口縫線。

2 結果

所有患者均一次治愈，曲張靜脈消失。11例患者在激光治療部位出現輕度皮膚灼傷，表現為皮膚紅腫、小水泡。5例潰瘍經激光治療后，潰瘍面積擴大，深度增加。所有潰瘍患者術后經使用紫歸長皮膏換藥治療，平均2～3周潰瘍愈合。僅2例接受激光治療的患者術后出現局部硬結、較明顯的疼痛，術后1周左右疼痛緩解。患者單肢手術切口數量3～12個，平均5個。綜合單肢手術切口總長度平均約4.5 cm，綜合單肢單個手術切口平均長度約0.9 cm。所有患者手術切口均一期愈合。3例患者術后2周左右合并手術側肢體皮膚丹毒，經抗生素治愈。3例患者術后10 d左右出現急性肺動脈栓塞癥狀，表現為發熱、胸悶、氣短、咳嗽、痰中帶血等，均經肺部CT檢查明確診斷，經抗凝治療痊愈。3例股部切口下血腫，其中1例拆除縫線后發現活動性出血，給予縫扎止血；另外2例為切口滲血，給予填塞凡士林油紗換藥愈合。

3 討論

自1998年Carlos等首次報道腔內激光治療大隱靜脈曲張取得成功后，國內外已報道大量成功的病例[1-3]。筆者所在醫院2004-07～2006-03也開展了腔內激光治療大隱靜脈曲張，取得較好治療效果[1]。但在實踐中也發現，在應用激光治療下肢淺靜脈曲張時存在許多問題，例如對于高度迂曲成團的曲張靜脈，單純的激光治療效果較差，常需要在局部做反復穿刺、燒灼，而導致靜脈壁破裂、皮下出血、局部血腫形成，常常引起局部皮膚灼傷、紅腫、硬結、劇烈疼痛等。在應用激光燒灼閉合大隱靜脈主干時，常因靜脈管腔較粗、管壁較厚等，而導致閉合不全或在較短時間主干再通等。部分患者在大隱靜脈主干走行部位形成較明顯的條索狀硬結，且有時發生硬結攣縮，導致局部疼痛、步行困難等[4]。因此，筆者認為單純的激光治療主要適合于曲張程度較輕、管腔較細、分布范圍較大的輕型淺靜脈曲張患者。

點狀抽剝治療下肢淺靜脈曲張是一種效果確切的手術方法，具有切口小、瘢痕不明顯、美觀等優點[5]。但對于散在的曲張或擴張靜脈、口徑較細的曲張靜脈以及靜脈壁較薄弱、彈性較差的曲張靜脈，若應用點狀抽剝治療，不僅增加了手術切口，而且手術操作也較困難，常常因曲張靜脈過細，而無法在較小切口內找到曲張靜脈，或在抽剝過程中曲張靜脈過早斷裂，無法將其徹底剝除。因此，點狀抽剝主要適合治療高度迂曲、擴張的靜脈團以及口徑較粗、管壁較厚的曲張靜脈。筆者在實際工作中，將腔內激光治療和點狀抽剝法結合起來，克服了兩種治療方法各自的缺點，取得了理想的治療效果。筆者首先在腹股溝區做一大小約2 cm左右的小切口，膝關節附近及內踝各做一長約0.5～1.0 cm小切口，即可將大隱靜脈主干完整剝除。對于高度迂曲、擴張成團的曲張靜脈，一般2～3個長約0.5～1.0 cm的小切口即可將其完整剝除。然后應用腔內激光燒灼散的在或走行較直的曲張靜脈。既可避免單純使用點狀抽剝造成手術切口過多的缺點，又可避免單純使用激光燒灼而引起的閉合不全、局部硬結、疼痛、皮膚灼傷等缺點。最大程度地發揮了上述兩種手術的優勢，具有治療效果確切、復發率及并發癥發生率低、創傷小、手術切口及瘢痕少、住院時間短等優點。另外，在處理嚴重的皮膚色素沉著及潰瘍時，激光燒灼具有其獨特的優勢。一般來說在色素沉著區域、潰瘍周圍及潰瘍基底部，常存在異常的交通靜脈或曲張靜脈。若應用手術切除或結扎，常導致切口延遲愈合、不愈合，潰瘍范圍增大或潰瘍加深等，有時甚至會引起醫療糾紛。于色素沉著區域及潰瘍邊緣部位按照一定順序穿刺、燒灼曲張靜脈及異常交通靜脈支，大部分潰瘍在術后2～3周愈合，僅個別潰瘍范圍較前有所擴大，經過換藥處理后愈合。曾有1例病史長達30余年的男性患者，小腿大片色素沉著區域內分布三處大小不等的潰瘍，在色素沉著區域、潰瘍周圍及其基底部分布著粗大的曲張靜脈，無法采用激光閉合治療。被迫在色素沉著區及潰瘍邊緣做切口切除粗大的靜脈支。術后合并切口裂開、潰瘍范圍擴大、潰瘍加深。應用中藥紫歸長皮膏換藥6周方愈合。另外，少數曲張靜脈內合并血栓形成的患者，常在血管周圍形成較嚴重的炎性粘連，點狀抽剝常常難以將病變血管徹底切除，而且也不適合使用激光治療，多需要做較大切口將病變血管徹底切除。

本組并發癥發生率較低，其中急性肺動脈栓塞是一種較嚴重的并發癥，可能與術后長時間使用彈力繃帶加壓包扎、術后臥床，使下肢靜脈回流不暢，導致患肢殘留病變靜脈內血栓形成，血栓脫落后可通過交通靜脈支進入深靜脈，引起肺動脈栓塞。因此術后抗凝治療、盡早下床活動等顯得尤為重要。但過度抗凝治療有時可導致切口滲血，本組3例股部切口下血腫可能與術后抗凝，且該部位切口無法加壓包扎有關。

[1]孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內激光治療大隱靜脈曲張192例報告[J]. 中國微創外科雜志，2007，7（6）：619-620.

[2]Proebetle TM，Gul D，Kargl A，et al.Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diod laser:early results[J].Dermatol Surg，2003，29（3）：357-361.

[3]Chang CJ，Chua JJ.Endovenous laser photocoagulation（EVLP）for varicose veins[J].Lasers Surg Med，2002，31（3）：257-262.

[4]孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內激光治療大隱靜脈曲張并發癥的防治[J]. 中國普通外科雜志，2007,16（6）：598-599.

[5]孫春亮，徐憲輝，李安富.點狀抽剝法治療下肢靜脈曲張32例[J].實用醫藥雜志，2006,23（2）：167.