改良型指動脈血管神經蒂逆行皮瓣修復手指遠端組織缺損

紀 磊，霍華春，周 洋，周陳剛，張厚敏

筆者所在科自2007年以來，應用改良型指動脈血管神經蒂逆行皮瓣修復手指遠端組織缺損共13例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例。男9例，女4例；年齡21～45歲。損傷原因：重物砸傷2例，擠壓傷6例，切割傷4例，撕脫傷1例；受傷時間最長2 d，最短30 min；手指端組織缺損并有指骨缺損或外露，創面無法行清創縫合術。

1.2 手術設計及方法

1.2.1 皮瓣設計 點：指遠節橫紋以近；線：指固有動脈走行；面：近指側方。在指近節側方以指固有動脈體表投影為軸線，設計皮瓣，示指選擇近指側方尺側，小指選擇近指側方橈側，中環指近指側方均可。皮瓣長度一般不超過近指橫紋，寬度不超過指中節以遠。

1.2.2 手術步驟 以示指遠端組織缺損為例；患者示指外傷遠端組織缺損后給予臂叢神經阻滯麻醉起效后，沿患肢上臂中遠1/3處止血帶捆扎，沖洗車支起患肢，創面給予清水、肥皂水或洗潔精（帶有油污患肢）交替反復刷洗3遍，雙氧水、氯化鈉溶液交替沖洗3遍，消毒盆倒入1∶1000苯扎溴銨溶液患肢泡洗3遍，5 min/遍，鹽水再次沖洗后，0.5%氯苯雙胍己烷酒精（70%）溶液擦拭皮膚消毒，患肢放置手外科手術架上，鋪無菌單并巾鉗固定；創面清創要徹底且盡量保留示指原有長度，切除創面皮緣約1.0 mm，找出示指遠端指固有神經斷端；應用樣布測指遠端缺損面積，樣布于示指近節側方用鎂藍溶液畫出與示指遠端受區創面大小形狀相似島狀皮瓣，一般比受區略大0.2～0.6 cm。以指遠節橫紋以近為點，用軟尺測量皮瓣神經血管蒂的長度，轉位間距離；在皮瓣近端做切口，解剖見到指血管神經束后再在指腹側及背側做切口，于腱鞘淺層游離皮瓣，切開皮瓣遠端，在手術顯微鏡下，將動脈、靜脈及神經分離。將掌側固有神經背側支分離，血管夾阻斷指動靜脈，松止血帶，如皮瓣紅潤，滲血良好，指動脈搏動存在，則結扎并切斷指動靜脈近端，向遠側解剖至旋轉點。于指固有動脈走行體表投影為線，做一“Z”型切口，根據上述解剖關系，以皮瓣旋轉點為中心，將皮瓣旋轉，覆蓋創面，檢查旋轉后血管蒂，160°逆轉角度，無受壓及扭曲，將皮瓣中包含的指神經背側支與受區殘端指神經吻合，縫合島狀皮瓣與創面，樣布測取前臂內側斷層皮片供區荷包壓力包扎（可行直接縫合），于縫合后的“Z”型切口間隙放置引流條，術后石膏托外固定患肢。術后應用常規三抗一擴治療，抗炎、抗凝、抗血栓、擴管。觀察皮瓣血運情況，血管多普勒探測及時處理血管危象，24～32 h后拔除引流。

1.3 術式注意事項 ①術前給予創面充分沖洗，清創，有效預防感染的發生；②術中用軟尺、樣布測量皮瓣供區與受區有效距離，皮瓣大小一般比受區大0.2～0.6cm，游離指掌側固有神經主干時，應緊貼神經干銳性分離，盡量保留指動脈周圍疏松的結締組織，以免損傷與動脈伴行的微小回流靜脈，防止血管與皮瓣分離而影響皮瓣血運；③切取皮瓣時，必須妥善保護指掌側固有神經背側支，在指根部暴露血管神經束時，小心尋找指掌側固有神經背側支，并沿該分支向遠側分離，確認其進入皮瓣區后再切取皮瓣；④預防動脈痙攣出現，必要時給予罌粟堿局部滴注，皮瓣下保留少量軟組織加以保護指動脈皮瓣分支，蒂部周圍組織不能過多，可向掌側皮下分離隧道寬松，以免影響旋轉時受壓，及術后因腫脹出現血管神經蒂在隧道中受壓導致血管危象的發生；如皮瓣旋轉時血管蒂受壓，導致皮瓣靜脈回流障礙，宜拆去部分縫線減壓，并用生理鹽水肝素擦拭，使其滲血，可避免皮瓣脹死，2～3 d后，皮瓣逐漸建立側支循環，皮瓣逐漸紅潤，可成活；⑤采用手指逆行島狀皮瓣修復指端創面時，應將指神經背側支包含在皮瓣內，并與手指殘端指神經縫合，以重建皮瓣感覺功能，這也是本文的關鍵點所在。

2 結果

術后13例皮瓣均完全成活，1例術后皮瓣色澤蒼白，經血管神經蒂部縫線拆除后血運改善，結痂愈合；術后13例均保存手指傷后現有指體長度，手指皮膚感覺、耐磨性、運動及外觀均恢復良好，功能良好，植皮區成活。

3 討論

3.1 寧近務遠、局部代替游離原則 手外傷手指遠端組織缺損、肌腱、骨質外露，應用局部皮瓣修復遵循寧近務遠、局部代替游離原則，皮瓣臨近患指受區、厚薄適中，對于指體本身個體化應用，移位后易成活。

3.2 應用局部解剖結構盡可能恢復皮膚感覺 皮膚感覺恢復較差會出現局部麻木、兩點辨別覺失衡，溫度覺缺失。依據指動脈皮支與指掌側固有神經比鄰關系在指動脈血管神經蒂逆行皮瓣術式中，同時找到近節指骨處指神經皮支，應用顯微鏡下行指神經皮支與指殘端神經進行吻合，有利于愈后患指指端皮膚感覺的恢復，從而提高患者病后生活質量[1]。

3.3 保存手指傷后現有長度 對于擠壓傷、砸傷等不同致傷因素而引起的指端組織缺損，大多數末節指骨都有不同程度的骨質破壞，如應用原先截指術，必然需要再次截骨手指端皮膚縫合，致使手指殘缺，應用本改良型手術方式則避免了這一結果的發生，應用皮瓣修復指端缺損無需截骨，保留指體現有長度，對于患者來說日后生活工作會起到很大的作用。

3.4 受區與供區的關系及影響 指端缺損皮瓣的選擇、大小、預后影響，都要進行巧妙的設計，樣布測量受區后比對供區，考慮到指端凸出并有指骨末節裸露，周圍皮膚吻合以及術后皮瓣腫脹等的原因，供區需要比受區略大0.2～0.6 cm；受區的位置取決于供區切取的位置，如受區指腹缺損面積比例較大，供區切取設計盡量偏指掌側，受區指背缺損面積比例較大時，供區切取及設計盡偏指側方稍背側，這樣做有利于皮瓣血管神經蒂部避免扭轉及卡頓，保證皮瓣血供；供區切取時保留肌腱上結締組織筋膜，便于植皮成活。筆者認為供區如<0.2～0.4 cm（寬）×1.0～1.6 cm（長），可直接縫合，但如大于該面積盡可能行中厚皮片植皮，以免影響術后指體瘢痕攣縮致使指活動受限。

再則愈后可能會出現患指關節僵直，手術切口瘢痕愈合并攣縮障礙影響手指活動。這里強調的是術后患指功能鍛煉，手術后2周行拆線處理，觀察皮瓣血運，3周石膏外固定去除，行局部手指被動功能鍛煉，前期指體會因被動鍛煉而再次腫脹，先遠指間關節后掌指關節，遵循循序漸進的原則，先被動后主動的鍛煉方式，同時伴理療，能有效預防指關節僵硬或創傷性指關節炎的發生；手術受區與供區之間應用“Z”型切口或弧形切口，有效避免切后瘢痕愈合。

應用改良型指動脈血管神經蒂逆行皮瓣修復手指遠端組織缺損，保存手指傷后現有指體長度，手指皮膚耐磨性、感覺、運動、外形和功能均恢復良好，指屈伸功能正常，在基層醫療機構都可以實施，操作相對簡單,成活率高,對于患者而言無需二次手術，減輕痛苦及住院時間短，減輕經濟負擔，是在手外科學中修復手指遠端皮膚缺損的理想術式。

[1]李桂石，王增濤，朱 磊，等.指動脈皮支與指掌側固有神比鄰關系及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2008,26（1）：25-28.