腦室-腹腔分流術后并發癥的治療體會

肖龍坡，陶志宇，王 曉

腦室-腹腔分流術（V-P分流術）是治療各種腦積水簡單而有效的方法，它又是所有神經外科手術中并發癥和再次手術率最高的，所以說腦積水的腦室分流發展史主要是防止分流術后并發癥的成就史，有文獻報道并發癥在25%～44%[1]。筆者所在科2001-01～2011-12采用V-P分流術治療各種腦積水98例，發生并發癥25例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組98例。男 68例，女30例；年齡6～78歲，平均36.5歲。梗阻性腦積水20例，交通性腦積水78例。術前均行顱腦CT或MRI檢查證實為腦積水，腦室系統對稱性擴大。

1.2 手術方法 V-P分流術分流管腦室端置入右側腦室枕角79例，右側腦室額角9例，左側腦室枕角10例；分流管腹腔端經頭、頸、胸皮下隧道至腹部，腹部采取劍突下正中切口置入腹腔96例，采用腹腔鏡置入2例。置入腹腔長度30～40 cm，不固定。

2 結果

術后患者均獲得隨訪，有并發癥者25例（25.51%），其中感染 8例（8.21%），皮膚感染 2例（2.02%），顱內感染 6例（6.06%）；分流管梗阻14例 （14.25%）；硬膜下積液 2例（2.04%）；硬膜下血腫 1例（1.20%）。

3 討論

腦積水為臨床常見疾病，腦脊液分流手術是治療腦積水的有效方法，其中的V-P分流術為首選，是目前應用最廣泛的方法。V-P分流術并發癥隨著分流材料的改進和手術技巧的提高有所下降，但仍然高達25%～44%，其中以分流管梗阻和感染最為常見[2]。

3.1 分流管梗阻 分流管梗阻是V-P分流術后最常見并發癥，發生率14%～58%，可由腦室端、腹腔端、閥本身及整個分流裝置的梗阻所造成。本組14例，發生率14.25%。其中分流管腦室端梗阻4例，腹腔端梗阻9例，閥梗阻1例。

3.1.1 腦室端梗阻 本組發生4例，均經再次手術證實。分析原因：①凝血塊和腦組織硬塊引起堵塞：多因手術時機過早或反復多次腦室穿刺者，所以對有腦室出血者手術不宜過早，而腦室穿刺盡量一次穿刺成功；②腦室端置入過短：當腦室縮小后使管端位于腦內引起堵塞；③脈絡叢引起堵塞：主要是腦室端分流管置入位置不當，被脈絡叢包裹所致，因此側腦室穿刺時，要求分流管應到達無脈絡叢的額角。腦室端梗阻時分流閥壓癟10 min不被充盈，或閥穿刺難以抽得CSF，需行再次V-P分流術。

3.1.2 閥梗阻 本組1例，亦經手術證實，分析原因：①血凝塊、腦組織碎塊所致；②CSF中蛋白含量過高；③閥位置不當，睡眠時長時間壓迫發生塌陷，閥應位于乳突后上方，術前常規檢測CSF，蛋白含量應控制在0.5 g/L，閥梗阻時可行閥穿刺沖洗使其通暢，或更換閥，或再次行V-P分流術。

3.1.3 腹腔端梗阻 本組9例，主要原因為大網膜粘連包裹所致。理想的腹腔端位置有2種。一是傳統方式置入肝臟膈面遠離大網膜。二是置入髂窩超過25 cm，不做固定，使其隨腸蠕動而擺動，不宜被大網膜包裹；而后者近年來更多被采用。腹腔端堵塞時壓閥不能使其排空，或穿刺時閥壓高并容易抽出CSF。可施行疏通術或再次V-P分流術。

3.2 分流后感染 分流后感染是V-P分流術的嚴重并發癥，Gaskil報道發生率5%～10%，包括顱內感染，分流管皮下隧道感染及腹腔感染等。筆者發現無菌術、分流管消毒、手術時間、抗生素使用等與之有關。①無菌術：強調“抗生素代替不了無菌術”；皮膚消毒范圍應足夠大，嚴格無菌操作，盡量縮短手術時間，術中沒必要時少接觸已消毒的分流裝置；②嚴格消毒分流裝置：注意檢查分流裝置保存期、消毒期、外包裝有無破損等；③皮下隧道不能過淺：皮下隧道應位于皮下脂肪層，以免過淺損傷毛囊而致皮膚感染，或上下擴展導致顱內或腹腔感染；④術前術后合理使用抗生素。一旦發生術后感染，并非千篇一律的首先拔除引流裝置，可先行非手術治療，包括藥物、腦室引流、腰大池引流等。但如果感染不宜控制，特別是顱內并發室管膜炎時，應立即拔除引流管，行腦室引流，還應加用抗生素腦室沖洗，待感染控制后再行V-P分流術。

3.3 分流過度 分流過度是V-P分流術的常見并發癥，有時為嚴重并發癥。常見的有硬膜下血腫、硬膜下積液及低顱壓綜合征。因低顱壓綜合征多在7～10 d自愈，在此不作討論。分流過度多與分流管選擇不當和術后過早起床活動有關。分流術后腦壓下降明顯，如不選擇合適的抗虹吸分流管，很難全面消除因負壓引起的分流過度，應根據患者的年齡、身高、腦積水的類型、顱內壓的高低等選擇合適的分流裝置，可以避免分流過度。

3.3.1 硬膜下血腫 本組發生1例，為單側慢性硬膜下血腫，發生在V-P分流術后1個月。分析其原因為：①術中腦脊液丟失過多過快，腦壓驟然下降，腦組織塌陷；牽拉橋靜脈致橋靜脈撕裂，導致慢性滲血；②腦積水患者長期、慢性的顱內壓增高，橋靜脈受壓而縮短，分流術后腦組織塌陷，更容易導致橋靜脈撕裂而出血；③分流管不具有抗虹吸作用，腦脊液不斷地向外分流，腦壓下降明顯，導致橋靜脈破裂；④術后過早起床活動、咳嗽等，腦壓驟然改變，更易導致橋靜脈破裂；⑤部分慢性硬膜下積液，積液腔外膜形成并不斷少量滲血而演變成為慢性硬膜下血腫。所以應注意以下幾點：①避免術中過多過快釋放腦脊液；②選擇適宜壓力的分流裝置；③術后避免使用脫水劑；④術后患者臥床，逐漸抬高頭部，避免過早劇烈活動及咳嗽等；⑤指導患者正確使用分流閥泵，不易過早頻繁的按壓閥泵。

3.3.2 硬膜下積液 本組發生2例，均為雙側，發生于術后1周至3個月，均為非手術治療好轉或治愈。原因：①長期腦積水導致腦白質及皮質萎縮，分流術后腦室縮小，留有皮質與硬膜之間的大腔隙而腦組織很難將其填充；②分流術后腦壓持續下降，腦脊液沿分流管周圍滲入蛛網膜下腔形成硬膜下積液；硬膜下積液多可非手術治愈，必要時可結扎分流管。3.4 其他 ①V-P分流術后尚可出現腹部并發癥，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、厭食等，其原因除手術操作外，主要為腦脊液對腹腔的刺激和分流管對腸管蠕動的刺激有關，一般1周左右自行消失，癥狀明顯者對癥治療；②V-P分流術后癲癇發生率為9%～24%，發生時間為術后24 h至3年，主要以大發作為主；有人認為腦室穿刺的皮質損傷可誘發癲癇，因額角穿刺癲癇的發生率高于枕角或三角部穿刺者；外傷性腦積水患者的原發或繼發傷，是引起癲癇的常見原因，應常規抗癲癇治療。

總之，選用合適的引流裝置，嚴格無菌技術，縮短手術時間，改善手術技巧，加強術后指導，能明顯減少V-P分流并發癥。

[1]任建軍.腦積水分流術后并發癥的預防和治療[J].中國實用神經疾病雜志，2010,13（11）：73.

[2]周國平.腦積水腦室-腹腔分流術后并發癥分析及防范[J].中國現代藥物應用，2008，2（8）:84.