595nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣2978例

張 歌，楊建申，陶 宇，郭金華

鮮紅斑痣（port wine stains，PWS）又稱葡萄酒色樣痣，其發病率為0.3%～0.5%[1]。早期表現為鮮紅斑痣片，隨年齡增大顏色加重且呈紫紅色，斑片增厚，甚止出現結節，臨床多將其分為粉紅型、紫紅型、肥厚型或增生型。在眾多的治療方法中，染料激光則是其首選方法?，F將2003-04～2011-10筆者所在科用595 nm脈沖染料激光治療鮮紅斑痣2978例資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組2978例。男1217例，女1761例，均為門診治療；男女比例為0.69∶1；年齡1～65歲，年齡按 5歲間分組：1～5 歲 758例，6～10 歲 260 例，11～15 歲 365例，16～20歲 365例，21～25 歲 373例，26～30歲 268 例，31～35 歲 290例，36～40歲 111 例，41～45 歲 109 例，46～50 歲 72 例，51～55歲5例，56～60歲1例，61～65歲1例。皮損主要分布于額部、顳部、眼周、顴部、面頰部、唇部、四肢、軀干等部位。儀器為美國CANDELA公司生產Vbeam-1、Vbeam-2，波長為595 nm，脈寬 3～10 ms，光斑 7 mm，能量密度 10～12.5 J/cm2，頻率 5～10 Hz。

1.2 治療方法 ①術前準備：清潔局部，攝取照片，對于兒童或面積大的可外用利多卡因乳膏或全身麻醉；②儀器調整：根據患者年齡、膚色、部位、PWS分型調整激光治療參數，標準為激光照射后皮膚即刻呈深灰色，勿使皮膚破潰或變白；③術后處理：治療后立即使用冰袋冷敷30 min，根據情況也可延長時間，以減輕局部痛疼，如有水泡、破潰，可用四環素或紅霉素軟膏，以保護患處，以防感染加深；④治療間隔：一般2～3個月左右，但多數是學生或外出打工者，以假期或春節前后為集中，間隔超過3個月。

1.3 療效判定 治療前后的的體征改善程度、照片對比、病變面積的大小變化、患者自我評價等。痊愈：完全消退，即病變區膚色接近正常，表面光滑無瘢痕；顯效：病變消退75%～100%；有效：病變消退25%～74%；無效：病變消退＜25%為無效，及皮損無變化或加重。

2 結果

2.1 治療次數與療效 2978例患者中，5次以內1516次，5次以上為1434例，治療次數越多效果越明顯，年齡小，病變中有散在的正常皮膚時，治療次數相對少且治療效果明顯。

2.2 病變類型與療效 臨床結果示：粉紅型病變療效最佳，其次為紫紅型，肥厚型或增厚型療效最差。

2.3 不良反應 2978例患者中，出現淺表瘢痕者10例，色素減退5例，色素沉著180例，但隨時間推移，色素漸減輕。

3 討論

PWS是一種以真皮中微血管畸形擴張為特征的皮膚損害性病變，且以面部為多見，大小不等，其特點：①涉及面頰、眼瞼、口唇，重則侵害眼晴、齒齦；②病變分粉紅型、紫紅型、肥厚型或增生型等；③病變區不規則，邊緣有的不齊，有的病變致密，有的其間有正常的皮膚相間；④病變側面頰有的高于正常側，不僅軟組織增生，甚止顴骨增生高于正常側，⑤病變側唇增生致厚，外翻，唇部皮膚寬于正常側,黏膜突出，似脫垂狀；⑥個別病例在表面出現多個楊莓樣突起，同時向深部侵犯而穿入肌肉等組織。因病變多處于暴露部位，對患者及家人心理上造成很大的壓力，求治心情是可想而知，所以尋求一和有效的治療方法是非常重要的。

關于PWS的治療方法各有不同，主要有冷凍、同位素、硬化劑、CO2、手術、激光治療等，選擇冷凍、同位素、硬化劑、CO2治療則會出現明顯的瘢痕，甚止有色素沉著，同位素治療劑量過大時也可造成肌肉及骨骼發育影響，尤其是兒童不可不慎。手術不失為一種方法，就目前技術而言，主要是自體皮移植及使用皮膚擴張術，自體皮移植可用于面積大、形狀不規則、肥厚或增生型的病例，但創傷大，因取皮厚而遺留供區瘢痕等；而皮膚擴張術受病變形狀及部位的影響，時間長、且需二次手術等，許多患者及家人不易接受。隨著激光枝術的不斷進步，臨床應用越來越廣，20世紀80年代初Anderson等[2]提出了選擇性光熱分解理論，使畸形擴張的血管堵塞、壞死、褪色。尤其是脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）的研制和應用，極大的提高了PWS的治療效果，最初選擇使用的波長為577 nm和585 nm，現其波長延伸至595 nm和600 nm，而595 nm是目前公認的療效最好的治療方法。筆者所在科主要使用的是595 nm脈沖染料激光（Vbeam），其特點：①其作用原理是選擇性光熱理論，即皮膚血管中的血紅蛋白受熱凝固后，血管壁壞死而使血管破壞，從而達到治療目的；②配備有動態冷卻裝置，降低局部溫度，減輕局部的不良反應（如紫癜、腫脹、水泡等）；③激光的治療取決于波長、光斑大小、盡可能的接近深部病灶等，595 nm激光其脈寬可調至1.5～40 ms，光斑可達 10～12 mm，其穿透深度可達真皮深層。

595脈沖染料激光治療PWS受很多因素的影響：①病變的性質：臨床分型多為粉紅、紫紅、肥厚或增生型，也就是說其療效決定于其病變的組織結構及循環特點，面積小、散在、病變淺、血管管徑細等治療效果好，即粉紅型療效最佳，紫紅型次之，肥厚或增生型最差；②年齡：病變的性質隨年齡的增大而改變，治療難度漸增大，這與組織發育的完善程度有關，其療效嬰幼兒＞兒童＞青少年＞成人；③病變部位：與局部組織的厚薄及血運程度有關，額部、顳部、顴部、頸部療效佳，其次為面頰及唇部，尤其是唇部更困難；④治療次數間隔：一般臨床要求1次/2～3個月，但很難遵守，大多數集中在假期進行，間隔長影響效果；在相同的情況下次數越多效果越好；⑤能量密度：由于能量越大其穿透能力越強，對血管的破壞能力越大，治療效果越理想，但其并發癥也越多，對于能量的調整要兼顧部位、年齡、分型等；⑥激光熱作用：PWS本身是血管增生，加之激光具有雙重作用：即照射損傷及局部熱效應，治療后在熱效應的作用下，一段時間會發生血管的再生，使PWS變得更深更紅，另外激光對皮膚的損傷，在創面的愈合過程中常會導致PWS血管的再生，從而使治療效果變得不穩定[3]；⑦疼痛：激光治療患者最擔心害怕的是疼痛，反復多次治療后產生恐懼心理，尤其小兒，哭鬧不配合而動，不能準確的定位，也影響了治療效果。

對于PWS治療來說，療程長是困擾患者的主要問題，從統計的結果看，從年齡上看1～5歲最多，758例，占25.45%，其次為16～20歲，365例，占12.26%，20歲后病例逐漸減少，這與家人和本人的重視程度有關；治療5次以內的1516例，占50.9%，包括仍在治療中的，5次治療以上的有1434例，占48.15%，有的要持續治療多次，也顯示了該病治療的復雜性。對于PWS許多學者從臨床和基礎給予了探討，有學者提出了PDL聯合外用藥物咪喹莫特治療PWS[3]，肖和等[4]提出強脈沖光（intense pulsed light,IPL）聯合585nm的PDL治療紫紅型和增厚型PWS，苑凱華等[5]提出脈沖激光聯合光動力療法治療PWS，這些方法都明顯的提高了療效，但對于PWS的完美治療目前仍是個難題，對其治療的探討仍不斷進行。

[1]高天文，孫林潮.美容激光醫學[M].北京：人民軍醫出版社，2004.59.

[2]董小紅，姜延祺，于建華，等.強脈沖激光治療鮮紅斑痣的臨床及模擬研究[J].中國激光醫學雜志，2011，20(2):119-123.

[3]苑凱華摘譯.脈沖染料激光聯合外用咪喹莫特與單純激光治療鮮紅斑痣的初步對比研究[J].中國激光醫學雜志，2011，20(1):63-64.

[4]肖 和，楊志強，楊正文，等.Vasculight強脈沖光聯合治療Nlite脈沖染料激光治療鮮紅斑痣175例臨床以觀察[J].中國美容整形外科雜志，2008，19（5）：329-332.

[5]苑凱華，李 勤，余文林，等.兩種激光聯合光動力療法治療鮮紅斑痣的臨床研究[J].中國激光醫學雜志，2010，19(6):371.