偏頭痛與腦白質病變的關系探討*

李洪軍

(泰山醫學院附屬泰山醫院神經內科，山東 泰安 271000)

偏頭痛是臨床常見的原發性頭痛，臨床以慢性反復發作性為特點，可能與神經血管或自主神經功能失調有關，確切的發病機制尚未明了。分為伴有先兆和無先兆癥狀兩類，部分患者可有可逆性神經功能缺損。腦白質病變是在磁共振上顯示的腦白質高信號，多見于腦白質脫髓鞘，常見病因以血管性因素為多，也可見于正常人[1]。磁共振的應用發現在部分偏頭痛患者中存在靜息性梗死以及腦白質病變等影像學異常，研究也表明偏頭痛患者發生腦白質病變的可能是正常對照組的四倍[2]。因此我們回顧性分析我院過去5年來52例頭顱MRI顯示有腦白質病變的偏頭痛患者的臨床資料，對腦白質病變與偏頭痛之間的關系做進一步探討。

1 資料和方法

1.1研究對象 共有52例偏頭痛患者入選，男22例，女30例；年齡10～55歲，平均32.4歲；發病年齡7～47歲，平均30.2歲。所有病人均符合1988年國際頭痛協會制定的偏頭痛診斷標準，無其他顱內、外疾患引起的頭痛。其中有先兆偏頭痛28例(53.8%)，無先兆偏頭痛20例(38.5%)，眼肌麻痹型1例(1.9%)，偏癱型2例(3.8%)，晚發型(45歲以后發病)1例(1.9%)；女性患者中有9例頭痛的發作與月經周期有關。

1.2方法 對所有患者進行MRI檢查，應用西門子AVANTO 1.5T雙梯度超導型MRI設備，包括矢狀位T1 flair(T1WI) TR2106/TE21.7，層厚5.0 mm,橫軸位FSE2XL (T2WI)TR4300/TE 106.7,T1 flair(T1WI) TR1843/TE18.0,SE/ EPI(DWI)TR6000/TE 80.2,層厚7 mm。結合臨床對檢查結果進行分析，分析MRI圖像并記錄病灶數目、部位和體積，結果的判定經過神經影像科醫師證實。

2 結 果

2.1頭顱MRI表現 本組52例患者頭顱MRI顯示顱內白質部位有多發性點狀或小片狀長T1長T2改變。其中多部位(2個以上)改變者11例(21%)，2個部位改變者23例(44%)，以上改變多見于具有先兆偏頭痛及頭痛發作頻繁和持續時間較長者；其中偏癱型2例及晚發型1例均為多部位改變；共發現病灶101處，其中后循環供血區為39處(38.6%)，多位于腦橋(23處，22.8%)及小腦(12處，11.9%)；前循環供血區為62處，其中腦深部白質為43處(42.6%)，側腦室周圍為19處(18.8%)；上述病例中兩側對稱性改變者6例(11.5%)。

2.2治療效果 所有病例治療均應用鈣離子拮抗劑，輔以中成藥等，患者頭痛都能有緩解，但都存在復發。對頭痛持續時間長及程度較重者激素治療能夠迅速緩解。

3 討 論

長期以來偏頭痛被認為并不影響患者預后。按美國神經病學學會及美國頭痛聯盟發表的指南[3],若患者符合ICHD中偏頭痛診斷標準且神經系統檢查陰性,不推薦對患者進行神經影像學檢查。只有患者近期頭痛性質改變、頭痛性質不典型或可能為繼發性頭痛 (例如有局灶性神經系統體征)時,才要進行顱腦計算機斷層掃描( computed tomography, CT)或磁共振(magnetic resonance imagine, MRI)檢查。由于CT技術的局限性，目前臨床多采用MRI影像，并由此發現了部分患者存在白質病變(white matter lesions, WML )等影像學異常, 白質病變在MRI上主要表現為T2加權或FLAIR序列高信號,而T1加權序列為等信號。其特征主要是以腦白質改變為主，多呈小圓點狀，部分病例病灶為多發或具有對稱性。在我們的影像觀察中也符合上述特點。

偏頭痛患者發生腦白質病變的確切機制目前不明,一般認為與高血壓、糖尿病或多發性硬化的產生機制不同。目前較公認的包括: (1)血流動力學改變。反復的發作以及偏頭痛持續狀態可造成顱腦灌注壓降低、血流減少及血管支配區域缺血[4]；凝血系統的激活以及血管內皮細胞功能紊亂造成的血管收縮可引起動靜脈系統微栓塞、血栓形成或缺血[5]；偏頭痛發作期的脫水可誘發局部血栓形成。(2)偏頭痛發作期的局部改變,包括神經細胞過度激活、神經源性炎癥、神經肽及細胞因子的釋放或興奮性毒性可直接造成組織損害[6]。(3)研究發現卵圓孔未閉及二尖瓣脫垂或與偏頭痛相關，也可誘發偏頭痛患者腦缺血性損害[7]。但另一些臨床研究結果認為右向左分流并不增加偏頭痛患者腦白質病變的數量或體積[8]。也有研究[9]對偏頭痛發作期間檢測患者的一系列凝血指標及自身抗體,包括凝血/部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C /S、抗磷脂抗體以及類風濕因子,均未示與WML存在明顯聯系。

目前研究認為免疫機制在偏頭痛的發生中起著一定的作用，其中研究較多的是抗心磷脂抗體(ACA)，有人認為ACA也參與了偏頭痛的腦白質改變，但Intiso[9]的病例對照研究中27例病人中沒有檢測到抗心磷脂抗體，并不具有相關性。克隆氏病是一種免疫相關性疾病，研究發現在此病中72%病人具有腦白質T2高信號，但與偏頭痛沒有相關性[10]。提示需要更多的研究來闡明免疫機制是否參與了偏頭痛腦白質病變的發生。

約60%偏頭痛病人有頭痛家族史，提示遺傳因素是其重要病因。關于腦白質病變目前研究較多的是伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)，其病因是染色體19p13.2～13.1上的NOTCH3基因突變，主要病理改變是腦內小動脈內膜下纖維組織增生和內膜混濁樣玻璃樣變，血管壁呈向心性肥厚或管腔狹窄，動脈中層廣泛性嗜酸性粒細胞浸潤和壁間水腫，電鏡下見血管中層平滑肌細胞有嗜鋨酸顆粒沉積。主要臨床表現分3個階段：第1階段：20～40歲時出現反復發作性偏頭痛及頭顱MRI白質異常信號；第2階段：40～60歲時卒中樣發作；第3階段：60歲以上約1/3患者出現癡呆，部分患者腦脊液蛋白含量增高。在我們觀察中病人具有腦白質病變及反復發作偏頭痛，部分病人有遺傳因素，不能排除CADASIL診斷。

觀察中發現多部位白質改變可能與偏頭痛先兆有關，尤其是與先兆持續時間。Dinia[11]的研究中發現腦白質病變數量及進展與先兆特征、持續時間及偏頭痛發作頻率具有明顯相關性。既往研究也發現皮質下腦白質的偏頭痛患者存在大腦皮質功能改變,可能與其皮質下結構的損害有關。提示我們在臨床中對有先兆及反復發作者要進行更多的關注。

綜上所述，偏頭痛發生腦白質改變并不少見，部分病人是多灶性，對部分偏頭痛病人進行影像學檢查是必要的。部分偏頭痛合并皮質下腦白質病變可能是一種家族遺傳性腦血管病。對于發現影像學異常的偏頭痛患者應注意偏頭痛預防性治療。

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