懸吊式免氣腹腹腔鏡婦科手術43例分析*

陳仙黔 陳 沂 吳玉釵

(福建醫科大學教學醫院莆田市第一醫院,福建 莆田 351100)

隨著人們生活水平的提高以及科學技術的發展，廣大病患者對醫學的要求也與日俱增，外科學在解除病患者疾患的基礎上，已日益向著微創診治方向發展。婦科氣腹腹腔鏡技術的開展，使許多的婦科疾病通過腹腔鏡進行診治，它的微創效果深得人們的歡迎，但是氣腹腹腔鏡手術也存在著明顯的不足。如通過小孔的操作與開腹手術的大切口相比，器械的精密度要求高，操作難度大、設備昂貴外，還難承擔緊急情況的處理。免氣腹腹腔鏡手術是通過機械懸吊腹壁形成手術空間,無需持續提供CO2，避免了建立氣腹時盲目穿刺的潛在危險及術中漏出和吸收的問題,使無法耐受氣腹的孕婦和心肺功能異常及老年患者可進行腹腔鏡手術[1-2]。而且，懸吊式免氣腹腹腔鏡技術能使用普通的開腹手術器械進行近似于開腹手術的操作，降低了手術難度和風險，降低了醫療成本，減輕了廣大患者的經濟負擔。同時，手術后患者的恢復與氣腹法腹腔鏡手術后也無差別。

2009年3月始，結合氣腹腹腔手術方法，我們對43例患者進行了懸吊式免氣腹腹腔鏡手術，分析報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 根據所了解認識的懸吊式免氣腹腹腔鏡手術特點，選擇應用了懸吊式免氣腹腹腔鏡手術病例共43例。子宮肌瘤剝除術31例，其中單純子宮肌瘤剝除術26例，肌瘤剝除加通液3例，加積水的輸卵管切除1例，加雙側卵巢囊腫剝除1例。卵巢腫瘤9例，其中畸胎瘤8例，巧克力囊腫1例，8例行腫瘤剝除，畸胎瘤1例系乳腺癌術后患者，行患側附件切除。輸卵管間質部妊娠切除術1例，輸卵管妊娠行輸卵管切除1例，子宮肌瘤行次全子宮切除術1例。其中有4例由氣腹腹腔鏡手術中轉懸吊式免氣腹腹腔鏡手術。

1.2手術方法 組織鉗夾提臍周皮膚,取臍部下部縱或臍上緣橫切口1 cm,切開皮膚,組織鉗改布巾鉗上提臍周腹壁，無腹腔充氣，直接穿刺置氣腹腹腔鏡1 cm直徑套管,開放閥門,置鏡，可見腸管或網膜，明確進入腹腔后，柯氏針于腹壁臍下3～4 cm處穿入皮下，正中縱向皮下移行至恥骨聯合上3～4 cm處穿刺出皮膚，并固定在鋼針抓手上，懸吊棒固定后其橫桿跨過腹白線，將鋼針抓手的吊鏈掛在懸吊棒橫桿的掛鉤上將腹壁懸吊起來。下腹兩側相應于髂前上棘內側做穿刺，右側做5 mm的切口，穿刺置鞘以進入操作鉗輔助操作，左側做20 mm的切口，切開皮膚，剪開筋膜，分離肌肉，剪開腹膜，將腹膜縫線牽出吊于切口皮膚外，置入切口保護套，撐開腹壁切口呈圓形，其直徑達2 cm以作為操作孔。5 mm切口，應用氣腹腹腔鏡器械輔助操作。2 cm的圓形切口，可進入開腹手術的長血管鉗、持針器以及吸引器等，應用日本瑞穗MIZUHO的懸吊式腹腔鏡手術器械更佳。43例中4例系由氣腹腹腔鏡手術中轉懸吊式腹腔鏡手術完成。1例為輸卵管間質部妊娠，氣腹腹腔鏡進入探查見，右側宮角突起4 cm×4 cm×4 cm，血管密布怒張，考慮切除宮角將大出血，氣腹內腔內縫合速度有限，安全起見轉腹壁懸吊，擴大左下腹穿刺孔，置腹壁保護套,以利鏡下快速縫合，減少出血。1例卵巢瘤剝除術后，發現卵巢腫瘤為實質，即轉懸吊式，擴大左下腹切口置腹壁保護套,在套袋內自腹壁保護套撐開的切口內削切腫瘤，予完全取出，術后病理：卵巢甲狀腺腫瘤。2例在二級醫院會診手術中，氣腹機故障，旋切器故障而用布巾鉗上提腹壁，轉免氣式腹腔鏡完成手術。

2 結 果

2.143例全部在腹壁懸吊免氣腹腹腔鏡下完成手術，無中轉開腹或轉氣腹，無并發癥發生。子宮肌瘤剝除術31例，共剝除肌瘤41個，直徑≤3 cm 9個，4 cm 4個，5 cm 21個，6 cm 5個,7 cm 2個。卵巢腫瘤10例，剝除卵巢瘤15個，其中畸胎瘤14個，巧克力囊腫1個。卵巢瘤最大直徑達10 cm 1個，7 cm 1個，6 cm 2個，5 cm 4個，4 cm 3個，≤3 cm 4個。

2.24例直徑大的卵巢畸胎瘤，在腹壁切口保護套支撐的切口下，取出附件，于切口外縫合重建卵巢。

2.343例患者手術情況 氣管插管全身麻醉30例，其中4例為氣腹腹腔鏡手術轉免氣腹；13例取硬膜外麻醉。手術時間最短40分鐘，最長180分鐘，平均110分鐘。出血量最多150 ml，最少10 ml，平均52 ml。平均術后住院4.09天。

3 討 論

懸吊式腹腔鏡手術集腹腔鏡手術的微創與開腹手術操作、器械的相對簡單于一體，使婦科手術既能做到微創又能較方便掌握操作，同時因能利用開腹器械而大大降低成本。

氣腹腹腔鏡手術中，鏡下縫合、結扎較困難，器械進入腹腔較不便等，在緊急情況下難以快速縫扎止血，故本組手術中，曾因術中發現子宮間質部妊娠，血管擴張密布，即轉懸吊式免氣腹腹腔鏡下自左下腹切口保護套支撐下擴張的小切口，電切妊娠的子宮間質部，并快速有效縫合結扎止血，減少術中出血，取得手術成功。

本組子宮肌瘤的剝除手術，自左下腹切口保護套支撐下擴張的切口，可伸入手指對子宮壁間未突向漿膜的肌瘤進行觸診定位后，切開宮壁，覓及肌瘤剝除。并可使用普通的開腹手術器械進行近似于開腹手術的縫合等操作，降低了手術難度和風險，也降低了醫療成本，減輕了廣大患者的經濟負擔。同時削切肌瘤的取出，可不用氣腹腹腔鏡中肌瘤旋切器。本手術方法非常適合漿膜下及近漿膜層的子宮肌瘤的剝除手術。操作簡便，手術時間短，深受操作者歡迎。文獻[3]報道,腹腔鏡子宮肌瘤切除術,由于CO2氣腹對細胞生長有促進作用,可能引發腹膜播散性平滑肌瘤,免氣腹腹腔鏡手術則可避免。

本組(懸吊式免氣)腹腔鏡手術，不受氣腹的影響，避免了漏氣造成的手術困難，同時可節省了氣腹機的成本費用。

本組懸吊式腹腔鏡手術，由于取左下腹2 cm切口，并在切口保護套的支撐下，切口呈圓狀擴張，便利附件的取出縫合修復，也利于畸胎瘤中骨質及實質標本的取出，從而縮短標本取出時間。

氣腹腹腔鏡手術由于氣腹壓及二氧化碳對心肺功能的影響，麻醉需要氣管插管全麻，而本組手術可在硬膜外麻醉加靜脈肌松藥的應用下進行，節省部分麻醉費用。

本組手術特點：懸吊式免氣腹；左下腹被撐開的近圓形小切口；開腹手術器械的應用及開腹手術的操作。本組腹腔鏡手術雖然有以上優點，但由于沒有了氣腹對腸管的壓力,鼓脹的腸管容易影響手術視野,增加手術難度[4]，特別是腫瘤大的情況下，暴露更困難。故開展2年來，主要是應用于子宮肌瘤的剝除手術。綜上所述，懸吊式免氣腹腹腔鏡手術，在良好的麻醉肌松情況下，進行婦科手術既有氣腹腹腔鏡手術的微創，又有開腹手術操作方便、費用經濟、避免氣腹壓力影響患者心肺功能的優勢，特別是肌瘤剝除手術，與氣腹腹腔鏡手術取長補短，更能發揮腹腔鏡微創手術在婦科手術中的應用。

[1] Barwijuk A J,Paplicki A.Gasless laparoscopic cyctectomy due to to ovarion cysttorsion in 14 weeks pegnant patient [J].Ginekol Pol, 2005,76(11):906-909.

[2] Phupong V,Bunyavejchewin S. Gasless laparoscopic surgery for ovarian cyst in a secong trimester pregnant patient with a ventricular septal defect [J].Surg Laparose Endose Percutan Tech, 2007,17(6):565-567.

[3] 趙秀敏,嚴德文,朱丹陽,等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后腹膜播散性平滑肌瘤3例報告[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25 (11):873-874.

[4] 夏恩蘭,李云飛,于丹.懸吊式無氣腹腹腔鏡手術23例臨床分析[J].實用婦產科雜志,2008,24(9):548-549.