小兒肺炎支原體感染致Still病4例臨床分析*

王 曉 王明春

(1.山東大學附屬濟南市中心醫院脊柱外科，山東 濟南 250000； 2.泰安市泰山區人民醫院，山東 泰安 271000)

肺炎支原體(MP)為小兒呼吸道感染的主要病原體，約占30%[1]。近年隨著MP發病率的上升及對其研究的深入和實驗室檢測手段的進步，肺外并發癥的報道逐漸增多[2]。但引起Still病罕見。我院2003年2月至今共診治4例。現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2003年2月至今我院共診治MP感染565例，其中并發Still病4例，占0.7%。4例患兒男3例，女1例，年齡4～12歲，均符合Still病的診斷標準。

1.1.1臨床特征 ①發熱。4例患兒全部有發熱，發熱病程2～4周，體溫38℃～41℃，稽留熱3例。②皮疹。4例患兒均有皮疹，皮疹多出現于發熱3～7天。全身散在米粒樣丘疹2例，雙下肢紅色斑丘疹2例，均無癢感。③關節炎。4例患兒均有膝關節腫痛，雙側3例，伴有左踝關節腫痛1例。關節局部有壓痛，活動后疼痛加重，表面皮膚無紅腫。④淋巴結腫大。耳后淋巴結腫大1例，4例患兒均有腹腔腸系膜淋巴結腫大。⑤咽痛。4例患兒均有咽痛、惡心、刺激性咳嗽等。

1.1.2實驗室及輔助檢查 血WBC 10.0×109～20.0×109，中性粒細胞升高3例，淋巴粒細胞升高1例，PLT 2例正常，2例40×1012～90×1012。C-反映蛋白升高3例，正常1例。 血沉、抗“O”均不升高。4例患兒血谷丙轉氨酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶和α-羥丁酸脫氫酶均升高。類風濕因子及抗核抗體均陰性。胸部X線片表現為紋理增多，雙下肺點、片狀陰影。膝關節及踝關節磁共振示關節表面輕微腫脹，有少量積液。4例患兒進行EKG檢查均正常。

1.1.3病原學檢查 MP抗體檢測采用酶聯免疫吸附試驗。MP快速培養鑒定采取咽喉部分泌物接種于肺炎支原體快速培養基培養。操作及判定標準按說明進行。試劑盒購自陜西百盛元生物科技信息公司。4例患兒MP抗體和MP快速培養鑒定均陽性。

1.2Still病的診斷依據[3]每日發熱至少2周以上，伴有關節炎，同時伴隨以下一項或更多癥狀：①短暫非固定紅斑樣皮疹 ，②全身淋巴結腫大，③肝脾腫大，④漿膜炎 。臨床應描述：①發病年齡；②關節炎模式：少關節炎、多關節炎、無持久的關節炎；③病程(可能因治療而受影響)：一次發作后至少緩解2天；持續性關節炎，無全身癥狀>6個月，持續性關節炎，持續性癥狀>6個月；兒童時期反復發病(<16歲)；成人期反復發病(>16歲)。④抗核抗體。 ⑤類風濕因子。應該排除以下疾病：①銀屑病，②>8歲HLA-B27陽性男性關節炎， ③ 一級親屬有HLA-B27相關疾病(強直性脊柱炎、與附著點炎癥相關的關節炎、急性淺色素膜炎或骶髂關節炎，④ 2次RF陽性，2次間隔為3個月。

1.3治療與轉歸 4例患兒均給予阿奇霉素每日10 mg/kg治療，減少關節活動量，保護心肌和護肝等綜合治療，未予免疫抑制劑。3～5天后熱退。4例患兒關節腫痛均于阿奇霉素治療5～10天內消失。2周后膝關節及踝關節磁共振示正常。皮疹均于阿奇霉素治療1周內消退。阿奇霉素療程4～6周。6周后4例患兒MP抗體和MP快速培養鑒定均陰性。隨訪1年患兒全身關節正常。

2 討 論

小兒Still病即全身性特發性關節炎，臨床表現為至少2周以上的發熱、一過性多形皮疹、咽痛、關節炎或關節痛、淋巴結腫大等。血培養陰性、血沉及C-反應蛋白升高。但由于抗生素的廣泛應用，激素的濫用，致發熱和關節腫脹等病情輕重不一、病程長短不一，并且小兒Still病臨床診斷無“金標準”，臨床極易誤診。本資料4例患兒早期均有抗生素和激素的應用。提示臨床應嚴格抗生素和激素的應用指征。

MP感染為兒科臨床常見病，可出現全身多系統的臨床表現。有關小兒MP肺外并發癥的報道逐漸增多，累積的器官主要有神經、血液、心血管、消化、泌尿、皮膚粘膜及肌肉關節。在關節痛和關節炎中，主要是多個大、中型的多關節癥狀。小關節受累罕見，預后良好。本資料MP感染并關節痛和關節炎的發病率為0.7%。MP引起Still病罕見，原因尚不清楚，就細胞水平而言，MP感染患兒的免疫損傷可能有作用[4]。

MP感染除直接侵犯呼吸道引起肺炎癥狀外，尚有免疫機制的參與。本資料565例MP感染患兒除有4例Still病外，還有389例表現為腦炎、心肌炎、脊髓炎、腎炎、血小板減少性紫癜、鼻竇炎、闌尾炎等，肺外癥狀約占68.8%，尤其以肺外表現為首發癥狀的21例MP感染患兒，初診全部出現誤診。因此，對無明顯肺部病變的Still病、腦炎、心肌炎、脊髓炎等應常規檢測MP抗體和MP快速培養鑒定，減少漏診、誤診。

本資料4例MP感染并Still病患兒治療未予免疫抑制劑，于阿奇霉素治療后3～5天后熱退、皮疹消失。5～10天內關節疼痛、腫脹消失，2周后恢復正常，隨訪1年損傷關節無反復。阿奇霉素組織濃度為血濃度的10～100倍，炎癥部位的濃度比非炎癥部位濃度高6倍。提示對有肺外并發癥的MP感染應該用維持組織濃度較高的新大環內酯類如阿奇霉素、克拉霉素等，而不應用血濃度較高的紅霉素。對Still病的患兒，應及時病原學檢測，常規進行MP抗體和MP快速培養鑒定，一旦確診要及時進行規范治療，以免漏診誤診。

[1] 袁狀，董宗忻，魯吉榮，等.小兒肺炎支原體肺炎診斷治療中的幾個問題[J].中國實用兒科雜志,2009,8(17)：409.

[2] 王幕迪.兒科學[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2008:254.

[3] 陳星. 兒童Still病的診斷與治療[J].山東醫藥，2008,48(20):385.

[4] 崔振澤，李輝，蔡挧祤，等.肺炎支原體患兒細胞免疫的研究[J].中國實用兒科雜志，2010，12(5)：287.