經外周置入中心靜脈導管的臨床應用進展

胡君莉

20世紀80年代經外周靜脈置入的中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC） 在國外應用于特別監護（NICU）和需中長期家庭護理的患者中，90年代后期，美國BD公司將此技術引入中國，廣泛用于腫瘤化療、腸外營養、成人術后腸外營養和早產兒營養通路的建立等方面。現在國內使用的PICC有四種：巴德、BD、Arrower、貝朗。型號：1.9Fr（嬰兒）、3Fr（兒童）、4Fr、5Fr。 有頭端開口和側端開口兩種（巴德為三向瓣膜型）。

1 PICC的臨床應用特性

1.1 優越性 極大地減少了頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，導管不易脫出、液體流速不受患者體位影響，避免刺激性藥物對靜脈的影響和破壞，可用于血樣采集，不受年齡的限制；保留時間長：推薦時間為1年，國外報道最長病例留置2年；操作相對簡單，可由護士床旁插管；相比其它中心靜脈導管并發癥發生率低，減少了臨床護士的工作量[1-3]。

1.2 局限性 輸液速度受限，難以滿足急救、臨時血透等要求；中心靜脈壓的測量準確性低，最多只能做到雙腔導管；患者生活受到一定影響，有產生靜脈炎的可能；對輸液壓力有一定限制，1.9FR導管禁止封管，用輸液泵24 h維持，最低速度1 ml/h；不得輸入血液制品、不得取血，以防堵管。

1.3 PICC的適應證 缺乏血管通道的患者；需長期（3 d以上）靜脈輸液的患者；輸注刺激性藥物，如化療等；輸注高滲或粘稠性液體；其他：如家庭病床患者。

1.4 禁忌證 缺乏外周靜脈通道（無合適穿刺血管）；穿刺部位有感染或損傷；插管途徑：有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術史者；乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患者；上腔靜脈壓迫綜合征。

2 置管前評估

評估重要性在于確保置管成功率，降低護理糾紛，保證良好的依從性。

2.1 治療評估 項目包括治療性質、目的、血流速度、藥液性質等。臨床常用的許多藥物，如化療藥物、抗生素、靜脈營養藥物等對外周血管的不良反應、刺激性大，可致化學性靜脈炎和靜脈周圍炎，藥液外漏可致組織損傷、壞死。常見刺激性藥物[4]：青霉素、頭孢菌素、阿昔洛韋、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化鉀、甘露醇、脂肪乳等。藥液性質（滲透壓、pH值）：正常血液滲透壓為 280～295 mosm/L，pH 值 7.35～7.45。 pH＜4.1或＞8將嚴重破壞組織細胞。滲透壓＜240 mosm/L或＞340 mosm/L將導致靜脈炎的發生。靜脈知識[5]：血管直徑：手部靜脈2～5 mm，上肢頭靜脈 6 mm，貴要靜脈 10 mm，腋靜脈 16 mm，鎖骨下靜脈19 mm，上腔靜脈20 mm。血流速度：手部靜脈10 ml/min，上肢頭靜脈40～90 ml/min，貴要靜脈90～100 ml/min，腋靜脈 350 ml/min，鎖骨下靜脈 350～800 ml/min，上腔靜脈 2000～2500 ml/min。

2.2 患者評估 疾病狀況（心臟病、糖尿病、白細胞下降、凝血治療史）、手術史、放化療史。

2.3 穿刺部位評估 皮膚、血管狀況。

3 置管前的宣教

向患者及家屬詳細介紹置管目的、優點、必要性、操作方法、并發癥及預防措施、置管后注意事項、如何觀察、管道維護時間等。要因人施教、詳細具體。帶管回家的患者要有內容詳細的維護手冊，囑患者按時維護。簽署知情同意書（患者本人或委托人）并請醫師下醫囑[6]。

4 操作方法（以BD為例）

4.1 靜脈的選擇 首選貴要靜脈：前細后粗、靜脈瓣少、當上肢與軀體垂直時是到達上腔靜脈的最直接通路。次選肘正中靜脈：匯入貴要或頭靜脈。末選頭靜脈：表淺、暴露好、前粗后細、有分支、靜脈瓣多、在腋下有夾角穿刺點選擇：首選右側上肢穿刺（左側易進入對側鎖骨下或頸靜脈和奇靜脈）。肘下兩橫指處進針最佳。

4.2 物品的準備 PICC導管包，肝素NS，生理鹽水，孔巾、治療巾4塊，一次性無菌手術衣，皮膚消毒劑，無菌透明貼膜（10 cm×10 cm）1個，20 ml注射器 2個，壓接頭 1 個，無菌手套，無菌剪刀（必要時）。

4.3 評估血管情況 患者手臂外展與軀干成90°，測量導管尖端所在的位置。測量時手臂外展90°。方法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節再向下至第三肋間隙。皮膚消毒（10 cm×10 cm），預沖導管并修剪導管。穿刺：持針時握住回血腔的兩側，去掉穿刺針前端保護套；進針角度：穿刺針與穿刺部位保持15～30°進行穿刺，確認回血，立即降低穿刺角度，進入少許后，進一步推進導入鞘，松開止血帶，左手食指固定導入鞘，中指輕壓導入鞘尖端處上端的血管；送導管：用鑷子輕輕夾住PICC導管送至導入鞘，然后逐漸送入靜脈。指壓導入鞘上端靜脈固定導管，從靜脈內退出導入鞘。撕裂并移出導入鞘。一手固定圓盤，一手移去鋼絲。移去孔巾，用酒精棉簽清理穿刺點周圍皮膚，涂以皮膚保護劑（注意不能觸及穿刺點）。將體外導管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼一膠帶；在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點；覆蓋一透明貼膜在導管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊，不要超過圓盤裝置；用第二條膠帶在圓盤遠側交叉固定導管，第三條膠帶再固定圓盤。注意導管的體外部分必須有效的固定，任何的移動都意味導管尖端位置的改變；固定外露的導管使患者感覺舒適。禁止在導管上貼膠布，避免危及導管強度。記錄[7]：穿刺導管的名稱及批號、導管型號及長度、臂圍、所穿刺的靜脈、穿刺過程描述、抽回血的情況、固定方法、穿刺日期及穿刺者姓名、胸片結果。

5 PICC的維護

5.1 維護內容 更換接頭、沖洗導管、更換敷料。

5.2 時間 正常情況下1次/3 d，巴德1次/7 d。注意：以下情況需立即更換透明敷料，即，穿刺點出血，出汗，穿刺處皮膚感染，油性皮膚，敷料松脫、污染、破損。

5.3 操作步驟 ①洗手、戴口罩、帽子；②準備物品：酒精棉球、含碘消毒劑棉球、一次性換藥包、無菌透明敷料（不小于10 cm×12 cm)、無菌手套；③詢問過敏史，向患者解釋操作過程，測量臂圍（肘窩向上10 cm處）；④揭開末端包裹的紗布敷料、膠布等，酌情用松節油清除接頭部位的膠布痕，從導管的遠心端向近心端除去無菌透明敷貼，防止導管拉出；注意：揭除貼膜時要與患者皮膚平行或呈180°角，不可垂直撕拉；⑤觀察穿刺部位有無紅腫、滲血滲液及導管外露長度；⑥戴無菌手套；⑦消毒：先用酒精脫脂，再用含碘消毒劑以穿刺點為中心環形消毒3遍，范圍：兩側至臂緣，上下直徑20 cm；⑧待消毒液自然干燥后，貼上新的透明無菌敷貼，貼時要注意無張力；⑨小標簽注明更換日期；⑩維護單上記錄換藥情況：穿刺部位情況、接頭及敷貼更換日期、外露長度。

5.4 維護注意事項 ①沖、封管：禁用<10 ml的注射器，因其壓力大，可致導管破裂；必須脈沖式沖管，徹底沖凈管壁殘留藥液；必須正壓式封管，以防血液回流至導管；遵循SASH原則即S—生理鹽水，A—藥物注射，S—生理鹽水，H—肝素鹽水；100～200 U/ml肝素鹽水，小兒 1～10 U/ml封管；輸注血液或粘稠液體要增加沖管次數，有配伍禁忌的藥物之間要沖管；封管液的量：2倍于導管+輔助延長管的容積；②更換接頭：1次/周，不輸液時2次/2周，若輸注營養液或粘稠液體、血制品時需更換1次/d，若接頭內有血液殘留或完整性受損應立即更換；③更換敷料如前所述；④其它嚴格無菌操作，不要用手觸及無菌敷料覆蓋區域內皮膚；體外導管呈彎曲固定，以減低張力，避免導管移動；體外導管必須全部覆蓋在無菌貼膜內，以免感染；酒精消毒時避開穿刺點，以免引起化學性靜脈炎；不能用于高壓泵推注造影劑。

6 PICC常見并發癥及處理

6.1 穿刺時并發癥的預防及處理

6.1.1 送管困難 原因：靜脈痙攣；靜脈瓣及分叉多，靜脈有瘢痕、硬化。預防：保持與患者良好的溝通，減低緊張及應激反應的強度，防止血管痙攣。確保穿刺鞘在血管內，即送鞘順利、回血好。盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈穿刺，送管速度不要過快。對于靜脈瓣多的血管可一邊推生理鹽水一邊送管。

6.1.2 導管異位 原因：體位，靜脈畸形，動作粗暴以及及肺部病變等。預防：擺好體位：上臂與軀體呈90°。送管到頸部時，囑患者將頭轉向術側，下巴抵住肩膀，必要時助手協助。送管動作輕柔、勻速，防止粗暴。若撤導絲困難時可將導管拔至25 cm處重新送管。置管后立即拍片確定導管頭端位置：上腔靜脈下1/3處。第三前肋間隙，第6、7胸椎，心包影膨出處。

6.1.3 誤傷動脈、神經 原因：技術問題預防：避免穿刺過深，進針時15～30°角穿刺。穿到動脈時立即拔針，加壓包扎止血。避免在有靜脈瓣處進針，防止刺激瓣膜神經，進針部位不要過高，若損傷神經可做理療。

6.1.4 心律失常 原因：導管插入過長。預防：準確測量長度，避免導管過長。若出現心律失常回撤導管并經X線定位。

6.1.5 局部出血、血腫 原因：凝血機制異常；同一血管多次穿刺；同側上肢多次穿刺。預防：提高穿刺技術。同一上肢再次穿刺時正確壓迫上次穿刺點。24 h內冷敷，24 h后熱敷。涂抹靜脈炎膏：利百素、喜療妥。理療促進血腫吸收。

6.1.6 穿刺失敗 原因：血管條件差；技術不過關。預防：正確選擇血管，提高穿刺技術，宣教時向患者及家屬講明置管失敗的概率。

6.2 置管后并發癥及處理[8]

6.2.1 機械性靜脈炎 最常見，多發生在置管后2～10 d。臨床表現：沿靜脈走行發紅、腫痛，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。有時表現成局限癥狀：局部的硬結。形成原因：置管過程中穿刺鞘和導管對血管內膜、靜脈瓣的機械摩擦刺激引發變態反應。導管型號選擇。預防：做好宣教，加強交流，避免患者過度緊張引起血管痙攣。操作時洗凈手套上的滑石粉。將導管充分浸泡在生理鹽水中。送管動作輕柔、勻速。插管后自穿刺點上方涂抹靜脈炎膏、熱敷預防靜脈炎的發生。（10 d）囑患者密切觀察穿刺點皮膚，發現異常立即報告，做到早發現、早處理。新癀片、如意金黃散外敷消腫。理療，紫外線治療儀。合并使用抗生素（體溫升高時）。

6.2.2 導管堵塞 分為非血凝性堵塞和血凝性堵塞（末端開口式導管多見）。

6.2.2.1 非血凝性堵塞 原因：維護不當；脂類堵塞、藥物沉淀、配伍禁忌。表現：輸液速度受限或完全不能回抽和輸液，可逐漸或突然堵塞。預防：嚴禁連續輸入有配伍禁忌的藥物。輸注血制品或粘稠藥物后必須馬上沖管。給予充分、正確的沖管。處理：易溶于酸性藥物的沉積：0.1%NHCL。易溶于堿性藥物的沉積：碳酸氫鈉。脂類的堵塞：70%酒精，0.1%NaOH。

6.2.2.2 血凝性堵塞 末端開口式導管多見。原因：導管末端位置不對或發生易位、胸腔壓力增加、導管維護不當。表現：部分或全部的回抽或注入困難，可以突然發生也可逐漸加重。預防：導管末端位置正確，脈沖式正壓封管，嚴格遵守正確的沖管液濃度、量和沖管頻率的規定。盡量減少可能導致胸腔壓力增高的活動。處理：尿激酶溶栓：濃度5000 U/ml（1支10 WU的尿激酶加入20 ml生理鹽水內），一個三通，2個注射器（20 ml、10 ml各 1），負壓再通，保持 30～60 min，回抽有回血再沖管。

6.2.3 細菌性靜脈炎及導管感染[9]原因：透明貼膜區域及導管被污染；導管自由出入體內；維護時無菌觀念不嚴，未按要求，如肝素帽和可來福接頭使用后保護不當而被污染。

6.2.4 靜脈血栓 生成原因：導管固定不良，末端位置不理想，血管壁受損或炎癥，患者年齡大，血流速度緩慢、血液高凝狀態。處理：溶栓、抗凝治療、拔管。預防：根據血管粗細選擇合適規格的導管；穿刺過程中盡量減少對血管內膜的損傷；保持導管末端在適當位置，固定好導管；預防血栓的發生與做好患者宣教關系重大[10]，說明預防的重要，囑患者多活動插管側上肢手指手腕；對易發生血栓的患者可預防性應用抗凝劑：低分子肝素鈣皮下注射2次/d（醫囑）。

6.2.5 導管內回血 原因：導管受損/瓣膜受損、導管易位、突然的胸腔壓力增加：例如咳嗽。處理：及時沖、封管，重拍片確定導管位置。

6.2.6 穿刺點滲液[11]原因：纖維蛋白鞘形成；患者低蛋白血癥；導管于穿刺點下破裂處理：溶解：持續慢滴肝素液（需在醫囑及監護下）；補充蛋白；將管道逐漸拔出檢查。

6.2.7 穿刺點滲血 原因：患者凝血機制異常；導管自由出入穿刺點頻繁；穿刺位置不好：在活動最多處、皮膚穿刺點與血管穿刺點過近。處理：彈力繃帶加壓包扎止血。解決導管自由出入；穿刺點避開關節處，進針時不要直接進血管，在皮下走一小段最佳，還可避免感性靜脈炎發生。

6.2.8 單純的穿刺側上肢腫脹 原因：靜脈回流障礙。處理：抬高患肢、熱敷、活動手掌。

6.2.9 化學性靜脈炎[12]原因：酒精進入導管隧道刺激。處理：涂抹靜脈炎膏3～4次/d。預防：使用酒精消毒時避開穿刺點1 cm。處理：做血培養選用敏感抗生素；必要時拔管并做管道的細菌培養：頭段和皮膚段，無菌裁管，對側抽血培養對照[13]。預防：嚴格無菌操作；按時更換貼膜；固定好導管；體外導管需全部蓋于無菌敷貼下；做好院外護理宣教；患者體溫高于正常時不予置管[14]。

6.2.10 接觸性皮炎[15]原因：過敏體質，患者用藥后增加了皮膚敏感性。處理：更換透氣性強的貼膜或其他方法固定。預防：選擇貼膜，在使用貼膜前用皮膚保護膜。

6.2.11 導管脫出移位 原因：固定不當，活動過大，胸腔壓力改變。預防處理：良好地固定導管，穿刺時避開肘窩部位，更換敷料時切忌將導管帶出體外，體外導管完全覆蓋在透明貼膜下。

7 拔管指征

導管的留置時間應由醫師決定；待體重長至理想指標，停止一切靜脈治療者；患者放棄治療者；導管異位；導管斷裂；誤入動脈、機械性靜脈炎處理無好轉者、化學性靜脈炎；導管堵塞無法再通；感染[16]。

導管的拔除方法：患者平臥，應從穿刺點部位輕輕地緩慢拔出導管，切勿過快過猛，拔管后立即壓破止血，24 h內要用無菌敷料覆蓋穿刺點，以免發生拔管后的靜脈炎，測量導管長度，觀察導管有無損傷或斷裂，導管培養[16]。

為保證置管的成功率，一些新技術的使用使肘部血管情況差的患者能夠順利置管：賽丁格技術（巴德）和B超引導下置管術的應用使置管成功率達到98%[17]。而貝朗公司的同步心電圖定位技術免去了患者置管后X線拍片、等待洗片的麻煩[18-20]。

總之，PICC的廣泛應用取得良好的臨床效應，為患者提供了安全的血管通路，使患者的救治得到有力保證，而技術的不斷更新與發展，使得這項技術可以在臨床發揮更加廣泛的作用。

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