肝纖維化辨治體會

肝纖維化是各種慢性肝炎發展為肝硬化必經病理階段，也是肝臟損傷的自我修復表現，據世界衛生組織報道，全球20億人感染過乙肝病毒，其中3.5億人為慢性乙肝病毒感染者，每年約有100萬人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌［1］。我國現有的慢性乙型肝炎病毒感染人群9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例［2］。慢性乙型肝炎往往存在高載量的病毒復制，而高載量的病毒復制與肝硬化呈正相關，也就是說慢性乙型肝炎患者絕大多數存在肝纖維化的發生。如何針對肝纖維化的治療，除肯定的需要抗病毒、免疫調控外，抗肝纖維化是其中重要環節和組成部分。

中醫藥開展抗肝纖維化的研究始于上世紀50年代，主要是從血吸蟲肝纖維化的研究［3］，而針對乙肝病毒感染引起的慢性乙型肝炎肝纖維化的研究最早包括上海中醫藥大學劉平教授從桃仁提取物治療血吸蟲肝硬化到慢性肝炎肝纖維化的治療［4］；北京友誼醫院王寶恩教授的“863課題”。北京解放軍302醫院汪承柏教授的復方鱉甲軟肝片等，之后在慢性乙型肝炎抗肝纖維化的中醫病因、病機、辨證分型文筆風起云涌，至2006年中國第一部中西醫結合有關《肝纖維化中西醫結合治療指南》問世，對于中醫辨證分型有了相對統一的認識。筆者從事慢性乙型肝炎肝纖維化的治療觀察十余年，特別是參加陜西省縣級醫療機構技術人員培訓班，學習中跟隨陜西省中醫醫院主任醫師、陜西省有突出貢獻的專家李煜國老師學習，對慢性乙型肝炎肝纖維化的病因、病機、辨證施治有了進一步的認識，認可《肝纖維化中西醫結合治療指南》中提到的病機關鍵為“血瘀”，但筆者有個人認識，以示同行商榷。

1 病因 肝纖維化發生 于慢性肝炎的始終，因此肝纖維化的病因等同于慢性乙型肝炎的病因，這是不爭的事實，如果將兩者分割開來去研究，肯定會導致進一步研究的誤區。病毒性乙型肝炎之病因，公認為濕熱疫毒，對于“濕”與“熱”的孰重孰輕有不同的認識，而疫毒概念基本統一。筆者認為“濕毒”為慢性乙型肝炎的病因基礎，由于體質因素濕從寒化，或熱化而成濕熱。從慢性乙型肝炎的病程日久可達數十年，符合濕邪致病性質，濕為陰邪，其性粘滯，纏綿難愈，符合《金貴要略》中有關黃疸的論述：“黃家所得，從濕得之”?！岸尽钡母拍?，特別是疫毒，符合中醫對傳染性疾病的認識。

2 病機 從病因學，總由濕邪為患，濕為陰邪，易傷陽氣；濕性粘滯，纏綿難愈，這是其特點。濕阻氣滯，氣滯則血瘀，故瘀貫穿在病程的始終。從臟腑而論，肝主疏泄，藏血；脾主運化，濕易傷脾，故臟腑主要為肝脾，日久可影響其它臟腑，主要為腎。脾為后天之本，腎為先天之本；肝腎同源。故肝纖維化的主要病因為濕、瘀，主要病變臟腑為肝、脾、腎。根據正氣的強弱，病程的進展，可出現以下的病機轉歸。

2.1 濕阻氣滯 見于病程早期，病情較輕時，濕困中焦，樞機不利，氣機阻滯，患者癥狀輕微，稍有乏力，右脅不適，舌苔薄白或白膩，脈沉、濡等。

2.2 濕熱蘊結 見于病程的早期，濕從熱化，“胃家實”者，或明顯的肝炎活動期，往往癥狀也輕，稍有乏力，右脅不適，口苦口粘，舌苔薄黃膩，脈弦或滑。

2.3 肝郁脾虛 “見肝之病，知肝傳脾”，一方面由于土壅木郁，形成肝郁脾虛；另一方面，由于慢性肝炎日久難愈，因病致郁，肝失條達，克伐脾土，形成肝郁脾虛，食少納呆，食后腹脹，大便不調，舌苔薄白或厚膩，脈弦。

2.4 氣滯血瘀 病情發展，氣滯日久，推動無力，出現血行不暢，氣滯血瘀，偏于氣滯，見右脅或兩脅脹痛，時有利痛，或肝脾腫大；偏于血瘀，以右脅疼痛，部位固定，肝脾腫大，質地較硬，舌淡暗，或瘀點、瘀斑，脈沉弦、澀等。

2.5 肝腎陰虛 見于病程晚期，或由于氣郁化火傷陰，或先天稟賦不足。右脅隱痛，口干舌燥，腰膝酸軟，雙目干澀，舌紅少津，脈細，弦細等。

2.6 脾陽不足 濕傷陽氣，或素體脾陽不足，復感濕邪，患者表現為右脅不適，納差不香，口中粘膩，畏寒怕冷，不耐油膩，舌淡苔白，脈沉、弱等。

其它如出現正虛瘀結，脾腎陽虛等的出現，往往為肝硬化階段。

3 辨證論治 明確病理轉歸，在病機指導下，筆者分為6型，符合病毒性乙型肝炎中醫辨證標準，同時兼顧兩者的治療，分型治療如下。

3.1 濕阻氣滯 化濕行氣，佐以活血，方用加味平胃散：焦山楂12g，蒼術、厚樸、陳皮、香附、制半夏、茯苓、丹參、麥芽各10g。

3.2 濕熱蘊結 化濕清熱，佐以活血，加味柴平飲：郁金15g，黃芩、蒼術、厚樸、陳皮、黨參、半夏、茯苓、炒麥芽各10g，柴胡6g。

3.3 肝郁脾虛 疏肝健脾，佐以活血，加味逍遙散加減：當歸15g，香附、茯苓、炒白術、丹參各10g，川芎、白芍各6g，柴胡5g，夏枯草、薄荷各3g。

3.4 氣滯血瘀 行氣活血，以血府逐瘀湯加減：丹參30g，焦山楂、枳殼各15g，川芎、川牛膝、生地、當歸各10g，桃仁、紅花各6g，柴胡5g。

3.5 肝腎陰虛 滋補肝腎，佐以活血，加味補肝湯：炒麥芽15g，熟地、當歸、川芎、女貞子、陳皮各10g，白芍6g，木瓜、柴胡各5g。

3.6 脾陰不足 滋補脾陰，兼以燥濕，加味理中湯：黨參30g，焦山楂、懷牛膝各15g，炒白術12g，淫羊藿、茯苓各10g，干姜5g。

4 小 結 20世紀60～80年代，肝纖維化的形態學特征及其在慢性肝病中的重要作用得到較明確的闡述，但多被認為是一種被動的不可逆過程。近20年來，肝纖維化的研究取得了長足進展，主要體現在：①概念上，明確肝纖維化是機體對慢性損傷的修復反應，是一種主動性的基質增生病理過程。②病理形成機制上，明確肝纖維化形成的細胞學基礎是肝星狀細胞活化，基本了解調控肝星狀細胞激活的分子機制，如自由基、細胞外基質環境與細胞因子、尤其轉化生長因子β1等刺激細胞活化的信號轉導機制。③診斷方面，對于肝纖維化尤其是丙型肝炎肝纖維化的自然進展、發生的危險因子、遺傳與環境影響因素等基本了解，肝纖維化的組織病理學診斷標準基本建立，血清學綜合診斷取得顯著進展。④治療上，證實肝纖維化與一定程度的肝硬化都是可逆的，部分藥物可促進肝纖維化逆轉，尤其是中醫藥具有較好的綜合療效。

［1］中華醫學會肝病學分會、感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005，13：881－891.

［2］中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［S］.中華肝臟病雜志，2006，14：161－163.

［3］中華人民共和國國家標準.UDCGB15977.日本血吸蟲病診斷標準和處理標準.1995.

［4］劉 平，劉 成，陳高潮，等.扶正化瘀319方治療慢性乙型肝炎及其對纖維化血清學指標的影響［J］.中國中西醫結合雜志，1996，16：588－592.