試述動脈粥樣硬化的診治

李元元

(南京理工大學醫院，南京市玄武區孝陵衛200號，210094)

動脈粥樣硬化始發于兒童時代而持續進展，通常在中年或中老年出現臨床癥狀。該病是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種疾病。

1 病因病機

1.1 病因 主要包括血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、遺傳因素等。另外還有其他因素，如體力活動少、年齡和性別、酒精攝入、肥胖、A型性格、微量元素失衡、缺氧、一些凝血因子增高、血中同型半胱氨酸增高、血管緊張素轉換酶基因過度表達、高纖維蛋白原血癥、血中抗氧化物濃度低等。

1.2 發病機制 動脈粥樣硬化形成的損傷－反應學說被多數學者認可。該學說認為，長期高脂血癥導致膽固醇和氧化修飾低密度脂蛋白等對動脈內皮產生損傷，單核細胞黏附在內皮細胞上的數量增多，并移入內膜下成為巨噬細胞，通過清道夫受體吞噬修飾的或氧化的LDL，轉變為泡沫細胞。動脈內皮損傷，血小板黏附于內膜，形成附壁血栓，血小板釋出強力的生長因子，包括巨噬細胞釋出的上述四種因子，進入動脈壁，使平滑肌細胞增生而促發動脈粥樣硬化。

2 臨床表現

2.1 一般表現 可能出現腦力和體力衰退。

2.2 主動脈粥樣硬化 多無特異癥狀，主動脈瓣區第二心音亢進，有收縮期雜音。收縮期血壓增高，脈壓增寬。X線片檢查見主動脈弓突出，增寬扭曲等。還可見主動脈瘤，腹主動脈多見。胸主動脈瘤可見胸痛、氣急、咯血等癥［1］。

2.3 冠狀動脈粥樣硬化 可導致心肌缺血見心絞痛。冠狀動脈閉塞表現為AMI。心臟長期缺血纖維化，可致心臟擴大、心功能不全、心律失常等［1］。

2.4 顱腦動脈粥樣硬化 頭昏頭痛，記憶減退。

2.5 腎動脈粥樣硬化 腎動脈狹窄可致頑固性高血壓和腎功能不全。長期腎臟缺血可致腎萎縮腎衰竭［1］。

2.6 腸系膜動脈粥樣硬化 腸功能減退。

2.7 四肢動脈粥樣硬化 下肢腿部涼麻痛、壞疽［1］。

3 理化檢查

3.1 實驗室檢查 僅血液檢查有助于脂質或糖代謝異常危險因素檢出。部分動脈病變(如頸動脈、下肢動脈、腎動脈等)可經體表超聲檢測到。X線平片檢查可發現主動脈粥樣硬化所致血管影增寬鈣化。

3.2 特殊檢查 CT或磁共振有助腦動脈功能和腦組織病變判斷。多排螺旋CT血管造影術已廣泛用于無創評價動脈病變，包括冠狀動脈。放射性核素心臟檢查、超聲心動圖檢查、ECG檢查以及磁共振技術，有助于診斷冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血。數字剪影血管造影(DSA)可示動脈粥樣硬化病變情況，有助于治療［1］。血管內超聲顯像(IVUS)和光學相干斷層掃描(OCT)是侵入性檢查方法可直接觀察病變，更敏感和準確。血管鏡識別血栓有獨特作用［1］。

4 診斷

本病早期診斷相當困難。當粥樣硬化病變引起管腔狹窄甚至閉塞或血栓形成，致使靶器官明顯病變時診斷容易［1］。

5 防治和預后

5.1 一般預防措施 1)發揮患者的主觀能動性配合治療。2)合理膳食。3)適當的體力勞動和體育鍛煉:一定的體力勞動和體育活動對預防肥胖、鍛煉循環系統功能、調節血脂代謝有益，是預防本病的積極措施。要因人而異，以不過多增加心臟負擔和引起不適感為原則。要循序漸進，不宜勉強劇烈活動;老年人提倡散步(每天1h，分次進行)、做保健操、打太極拳等［1］。4)合理安排工作生活:要生活規律，保持樂觀、愉快的情緒，避免過勞和情緒激動，注意勞逸結合，保證充分睡眠。5)提倡戒煙，不飲烈性酒。6)積極治療相關疾病:包括高血壓、肥胖癥、高脂血癥、痛風、糖尿病、肝病、腎病綜合征和內分泌病等。多數學者認為，本病預防要從兒童期做起，避免兒童過食高膽固醇、高動物脂肪飲食，防止肥胖。

5.2 藥物治療

5.2.1 降血脂藥 又稱調脂藥，血脂異常經上述措施仍未正常者可因人而異選調脂藥:1)HMG－CoA還原酶抑制劑(他汀類藥物):HMG－CoA還原酶是膽固醇合成過程中的限速酶，他汀類藥物部分結構與HMGCoA結構相似，可和HMG－CoA競爭與酶的活性結合，從而阻礙HMG－CoA還原酶的作用，抑制膽固醇(主要是LDL－C)的合成，降低血膽固醇水平。可減慢、阻止血管內的粥樣硬化斑塊生長，甚至可使斑塊消退。一級預防可選中成藥天然他汀血脂康膠囊，2粒/次，qn或Bid po;還可選辛伐他汀舒降之，10～20mg，qn po;氟伐他汀鈉來適可，40～80mg qn po。二級預防可選阿托伐他汀鈣立普妥10～80mg qn po，其強效及腎保護作用具有優勢。此類藥小劑量無不適，肌痛和肝損是主要副反應，應定期檢查肝腎功能和肌酸激酶。2)氯貝丁酯類:又稱貝特類降脂藥。其降甘油三酯強于降膽固醇，并使HDL－C升高，且可減少組織膽固醇沉積。可選非諾貝特力平之，0.2 qd，po。此藥有降低血小板黏附性，增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度、削弱凝血作用。與抗凝藥合用時，要適當減少抗凝藥用量。部分患者可一過性血清轉氨酶增高和腎功能改變。宜定期檢查肝腎功能。3)煙酸類:以降低甘油三酯和升高HDL－C的作用突出，目前只用緩釋劑，延長緩釋型煙酸為優，500～1000mg/次，qn po。潮紅和肝毒性等副作用輕、少。可與他汀合用治療混合性高脂血癥。4)依折麥布益適純是繼他汀應用15年后的第一個降脂新藥，口服、強效，其口服后附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，降低小腸中的膽固醇向肝臟轉運，使肝臟膽固醇儲量降低，增加血液中膽固醇的清除。10～20mg/次，qn po，與他汀藥合用效佳，可減少他汀用量，更適合需降脂且肝損者。5)脂必泰膠囊:是脂必妥片的升級產品，主要成分是紅曲，還有山楂、澤瀉和白術，紅曲中的莫納可林是一種天然他汀—洛伐他汀，可阻止人體肝臟膽固醇合成，澤瀉有促進胰島素釋放和降低血糖的作用，山楂有減肥作用，該藥比單純洛伐他汀強效。

5.2.2 抗血小板藥物 抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病變病情發展。可選用阿司匹林腸溶片，主要抑制TXA2的生成，較少影響前列環素的產生，建議劑量75～300mg/d po;氯吡格雷片波立維，通過ADP受體抑制血小板內Ca2+活性，并抑制血小板之間纖維蛋白原橋的形成，75mg/d po;西洛他唑是磷酸二酯酶抑制劑，50 ～100mg，2 次/d，po。

5.2.3 中成藥腦心通膠囊 益氣活血，化瘀通絡。用于動脈粥樣硬化、腦梗死、腔隙性腦梗死和慢性穩定性心絞痛腦心同治或腦心腎等同治十分有效，3粒/次，3次/d，po。

5.2.4 中成藥通心絡膠囊 益氣活血，通絡止痛。用于動脈粥樣硬化、冠心病穩定性心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡阻證非常有效，3粒/次，3次/d，po。

5.3 預后 隨病變部位、程度、血管狹窄發展程度、受累器官受損情況和有無并發癥而不同。重要器官如腦、心、腎動脈病變導致腦卒中、心肌梗死或腎衰竭者，預后不佳。

［1］王吉耀.內科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2010，8:273－316.