兒童主動脈瓣置換術15例臨床分析

向敏峰，盧 聰，丁以群，王 奇，陳衛民

(1廣西醫科大學第四附屬醫院，廣西柳州545005;2廣東省心血管病研究所)

對于兒童瓣膜病變患者，由于其生長發育及機體代謝特點，只有當內科治療或成形手術難以糾正瓣膜病變時才考慮行人工瓣膜置換術，因此臨床上實施兒童心臟瓣膜置換術的病例并不多見。2005年1月～2011年12月，我們對15例兒童患者實施主動脈瓣膜置換術，療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒15例，男13例、女2例，年齡10～14(12.7±1.8)歲，體質量30 ～56 kg，術前門診隨訪3.5～7.5 a。病因為先天性心臟病13例，其中主動脈瓣重度狹窄6例，主動脈瓣重度關閉不全7例(其中1例8年前行動脈導管未閉結扎術聯合主動脈瓣成形術，隨訪中出現主動脈瓣重度關閉不全);感染性心內膜炎致主動脈瓣關閉不全1例;風濕性心臟病聯合瓣膜病變1例，為二尖瓣及主動脈瓣重度關閉不全、三尖瓣中度關閉不全。臨床表現為活動后氣促、胸悶6例，間斷性暈厥2例，無明顯癥狀7例。心電圖示竇性心律10例，竇性心動過速4 例，心房纖顫1 例;心胸比0.48 ～0.70，EF 值為43%～65%。

1.2 手術方法 本組患兒均在全麻中低溫體外循環下手術，取主動脈根部橫切口，心肌保護采用冷血停跳液，經左右冠狀動脈開口順行灌注。術中發現瓣膜僵硬、纖維化、鈣化或伴有感染性心內膜炎，不適合修復重建。主動脈瓣置換采用帶小墊片滌綸線間斷褥式縫合，所用人工瓣膜均為雙葉機械瓣，其類型主要為 St.Jude Regent瓣(7 個)、St.Jude HP 瓣(3個)、On-X瓣(3個)及ATS AP瓣(2個)，瓣膜直徑≥19 mm。術中同期行二尖瓣置換及三尖瓣成形術1例，干下型室間隔缺損修補術1例。體外循環時間48～120 min，主動脈阻斷時間39～98 min。術后第2天開始服用華法林，調整用量INR維持在1.5～2.0。

2 結果

本組無手術及住院死亡病例。術后早期并發一過性三度房室傳導阻滯1例、頻發室性早搏2例、手術切口愈合不良1例，經對癥處理后均痊愈出院。術后1個月心臟彩超復查:左心室流出道及左心室腔輕度動力性梗阻1例，輕微瓣周瘺1例。術后隨訪3個月～7 a，所有患者心功能指標較術前有顯著改善，機械瓣膜功能良好，無1例因生長發育出現機械瓣膜相對狹窄，無血栓栓塞及出血等抗凝相關并發癥發生。

3 討論

兒童心臟瓣膜病的病因主要為先天性心臟病、風濕性心臟病、感染性心內膜炎等。隨著社會生活水平的提高及衛生條件的改善，后天性心臟瓣膜病所占比例已逐步下降［1］。本組15例中13例為先天性心臟瓣膜病，基礎病少，多數心功能較好，臨床癥狀輕，主動脈瓣病變多為單瓣膜損害，多瓣膜病變僅1例。

目前，對于兒童心臟瓣膜病的外科處理仍有較大的爭議［2］。有報道［3］兒童瓣膜手術死亡率相對較高，但最重要的是，所有瓣膜置換方法，包括Ross手術，都沒有生長潛能［4］;如置入過小型號的瓣膜，以后會出現相對狹窄，需再次換瓣;同時還應考慮到兒童好動、容易受到外傷，術后抗凝管理困難等因素。因此，龍超眾等［5］認為，對于兒童心臟瓣膜病，首先應考慮瓣膜成形術;對于無法修復重建、成形失敗或經成形后復發的瓣膜病變，才考慮施行瓣膜置換術。根據上述原則，我們手術治療兒童主動脈瓣膜病變時，也是以修復成形為主，使可能的瓣膜置換年齡推后［6］。本組行瓣膜置換的15例，術中探查發現瓣膜病變嚴重，不適合修復成形，只能換瓣。而且，這15例也是首先采用內科治療控制疾病的發展，改善心功能，定期門診隨診，盡量推遲到12歲以后才手術，其中6例隨診至14歲才行瓣膜置換術;均順利置入直徑19 mm以上成人型號的人工瓣膜，避免了以后再次換瓣。我們認為，14歲左右患者的心臟生長發育已達到或接近成年人，瓣膜型號的選擇可基本按照成人的標準。

兒童主動脈瓣置換手術操作難點是要在較小的瓣環上置入相對較大型號的人工瓣膜，以避免遠期的再次換瓣。盡管有時可以采用主動脈瓣環擴大術，特別是Konno法，擴大狹窄的主動脈瓣環，置入較大的人工瓣膜［7］，但由于該類手術的復雜性及難度，臨床上并沒有廣泛開展［8］。由于瓣膜置換后，瓣環固定，不能隨年齡增長，因此在兒童瓣膜置換時應盡量選擇較大的型號。我國瓣膜疾病患兒，多數病史長，病情重，心臟明顯增大，瓣環多數也擴大，手術時絕大多數能夠置入成人規格的人工機械瓣膜。本組患兒均屬此類情況。本組主動脈瓣置換均采用帶墊間斷褥式縫合，在瓣葉交界處縫針不跨越交界，可以最大限度地保證瓣環不被環縮，這也是保證能夠置入相對較大型號人工瓣膜的一種方法。在瓣膜類型選擇的問題上，生物瓣膜的運用可避免抗凝治療和相關并發癥的發生，它的缺點主要是術后生物瓣膜的衰退和鈣化問題［9］。由于兒童鈣代謝水平較高，生物瓣主體衰退發生快［10］，同時左心瓣膜置換生物瓣較右心系統瓣膜衰壞更快。因此普遍認為，生物瓣膜不適于兒童瓣膜置換術。目前廣泛應用的雙葉機械瓣，尤其是近年來出產的一些新型瓣膜(如 St.Jude的 HP瓣、Regent瓣，ATS的 AP瓣等)，具有瓣口有效面積大，有較好的血流動力特征，瓣葉活動范圍小，不易出現活動障礙，不易產生血栓等優點［5］，已在臨床廣泛應用。

兒童機械瓣膜置換術后的抗凝問題仍有爭論，大部分學者認為抗凝是必要的［1］。本組患者術后均采用華法林抗凝，使INR維持在1.5～2.0，隨訪至今效果良好，無嚴重的血栓栓塞及出血等抗凝相關并發癥發生。

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