神經外科夾閉和血管內栓塞治療老年顱內動脈瘤的效果比較

李文輝

(青海大學附屬醫院，西寧810000)

老年動脈瘤患者并發蛛網膜下腔出血(SAH)仍是一種臨床尚未解決的難題［1］，其發病率隨著年齡的增加而升高［2］。顱內動脈瘤治療方法有兩類:一類為傳統的開顱手術，主要有動脈瘤頸夾閉術(NST)、動脈瘤包裹術及動脈瘤孤立術等;另一類為介入治療，主要有彈簧圈瘤腔內栓塞(EVT)、閉塞瘤動脈等。相比傳統的手術治療，EVT由于不存在開顱和復雜的分離操作，減少了出血危險和外科創傷，縮短了治療時間，因此EVT被認為是一種可以替代NST的方法［3］，特別是對于老年患者療效優于常規手術［4］。但也有人認為彈簧圈栓塞動脈瘤實際填塞率只有20%～30%，其余的70%～80%需要靠血栓填塞，動脈瘤復發率較高，可能會影響患者的長期預后。而目前關于EVT在老年顱內動脈瘤破裂出血治療中的安全性、即時及遠期栓塞效果、功能恢復等方面國內鮮有報道，目前也還沒有大面積的對照研究［5］。本研究比較了65歲以上SAH老年顱內動脈瘤患者在EVT和NST術后1 a內的功能恢復情況及并發癥和不良反應發生率。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2005年1月～2010年7月通過血管造影術明確診斷的顱內動脈瘤破裂引發SAH的278例患者為研究對象，年齡＞65歲，分為EVT組138例、NST組140例。排除標準為:顱內梭形或夾層動脈瘤，形態復雜的動脈瘤，多發動脈瘤，巨大動脈瘤(直徑＞25 mm)，有全身重要臟器疾病、神經系統疾病或精神疾病的患者。所有患者簽署知情同意書，并經過我院的倫理委員會批準。

1.2 手術操作 NST組手術入路以最近為原則，同時要利于暴露和操作，術中仔細辨認血管走行路徑，結合影像學資料對病灶區進行定位，尋找切開部位，一般于有明顯隆起及黃染處進入，緩慢吸除血腫，尋找病灶邊界，結扎供應血管，電凝后切斷。術中防止損傷重要腦部結構和血管，術后1～3 d行腰大池穿刺或腦室穿刺引流血性腦脊液并應用尼莫地平抗血管痙攣。EVT組采用全身麻醉及肝素化，在X線透視屏監視下進行，經皮穿刺股動脈入路，先行腦血管造影，明確動脈瘤的部位、形態、大小，確定栓塞治療后，置引導管至頸內動脈或椎動脈頸2水平，根據動脈瘤大小選擇裸圈彈簧圈，最大限度的在動脈瘤內放置栓塞材料，直至栓塞動脈瘤內沒有造影劑充盈、彈簧圈無法繼續填入后，常規使用低分子肝素鈉0.4 mL皮下注射，2次/d，共3 d。

1.3 研究方法、觀察內容和指標 患者根據治療方法不同分為EVT組和NST組，在治療前記錄患者的基本情況，包括年齡、性別、臨床分級、動脈瘤的大小和部位、出血范圍和改良的生活能力評分(Rankin評分)［6］、Fisher分級(蛛網下腔出血程度)，術后對手術成功率、外科血管并發癥及不良反應進行記錄。EVT術后主要并發癥為血管瘤破裂、血管阻塞、使用溶栓藥物或彈簧圈移位。NST的主要術后并發癥為動脈瘤破裂、主干栓塞、使用暫時性的夾子。不良反應包括:再出血，局部延盡性出血，腦積水，癲癇癥，感染，腦血腫，肺部并發癥，腹股溝血栓或嚴重頭痛。術后1 a內對患者進行不定期隨訪，主要觀察1 a后Rankin評分變化。

1.4 統計學方法 根據Rankin分數及預后將患者分為兩類，一為可獨立生存(Rankin 0～2)的患者，二為死亡或無法獨立生存的患者(Rankin 3～6)。兩組間分類資料統計采用χ2檢驗，非正態分面的數據采用Mann-Whitney U分析，正態分布的數據采用t檢驗。應用的統計軟件為SPSS16.0，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況比較 EVT組男43例、女95例，其中65～69歲77例(55.8%)、70～74歲47例(34.1%)、75～79歲12例(8.7%)、80～86歲2例(1.4%)，Rankin分級1、2、3、4、5、6級分別為73例(52.9%)、40例(29%)、11例(8%)、8例(5.8%)、3例(2.2%)、3例(2.2%)，Fisher分級1、2、3、4級分別為5例(8.6%)、14例(10.1%)、56例(40.6%)、63例(45.7%)，血管瘤個數1、2、3、≥4分別為112例(81.2%)、18例(13%)、4例(2.9%)、4例(2.9%)，血管瘤最大尺寸≤5 mm、6～10 mm、≥11 mm分別為 76例(55.1%)、49例(35.5%)、13例(9.4%);NST組男36例、女104例，年齡65～69歲75例(53.6%)、70～74歲50例(35.7%)、75～79歲13例(9.2%)、80～86歲2例(1.4%)，Rankin分級1、2、3、4、5、6級分別為82例(58.6%)、36例(26.4%)、11例(7.9%)、6例(4.3%)、4例(2.7%)、1例(0.7%)，Fisher分級1、2、3、4級分別為12例(8.6%)、17例(12.2%)、60例(42.9%)、51例(36.4%)，血管瘤個數1、2、3、≥4分別為118例(84.3%)、18例(12.9%)、4例(2.9%)、0，血管瘤最大尺寸≤5 mm、6～10 mm、≥11 mm分別為76例(54.3%)、54例(38.6%)、10例(7.1%)。在腦動脈發生部位上，EVT組大腦前動脈(ACA)和前交通支動脈動脈瘤(AComA)65例，頸內動脈瘤(ICA)和后交通支動脈瘤(PComA)50例，大腦中動脈瘤22例，其他部位1例;NST組分別為71、50、15、2例。兩組上述指標具有可比性。兩組患者SAH治療時機、重癥監護室住院天數沒有區別，EVT組(19.4 d)術后患者平均總住院時間較NST組(23.3 d)縮短(P＜0.01)，兩組間血管瘤部位分布沒有區別。

2.2 療效比較 共對277例患者(99.6%)1 a后治療結果進行觀察，1例患者(NST組)失訪。在138例EVT治療的患者中有83例(60.1%)可以獨立生活，NST組的139例患者中有78例(56.1%)可以獨立生活。EVT組的1年病死率為18.1%(25/138)，NST組1年病死率為21.6%(30/139)，組間比較沒有明顯差別。兩組ACA和AComA破裂預后沒有明顯區別。EVT治療ICA和PComA效果好于NST，EVT組有36例(36/50，72%)、NST組有26例(26/50，52%)術后1 a可獨立生活(P＜0.05)。NST對大腦中動脈瘤的治療效果好于EVT，EVT組有10例(10/22，45.5%)、NST組有13例(13/15，86.7%)術后1 a可獨立生活(P＜0.05)。兩組患者中右側和左側大腦中動脈瘤療效沒有明顯差別。

2.3 術中并發癥及術后不良反應比較 EVT組手術并發癥動脈瘤破裂、動脈阻塞、應用溶栓藥物、彈簧圈移位、使用暫時性夾子、神經功能下降、血栓栓子分別有9例(6.5%)、7例(5.1%)、7例(5.1%)、3例(2.2%)、0、16例(11.6%)、10例(7.2%)，NST組分別為21例(15.1%)、4例(2.9%)、0、0、37例(26.6%)、24例(17.3%)、2例(1.4%)，除動脈瘤破裂發生率NST組高于EVT組(P＜0.05)外，其余指標比較兩組未見統計學差異。兩組患者術后神經功能惡化、血栓形成、動脈栓塞、腦膜炎、延遲性神經功能不全、腦積水、腦血腫、頭痛沒有統計學差異。EVT組術后癲癇、感染和肺部并發癥發生率分別為1例(0.7%)、16例(11.6%)、26例(18.8%)，NST組分別為18例(12.9%)、29例(20.9%)、44例(31.7%)，上述指標兩組比較P均＜0.05。

3 討論

顱內動脈瘤是嚴重威脅人類健康的疾病，其破裂出血后病死率達30%～40%，致殘率達33%，而存活病例又面臨再出血的威脅，再出血的病死率高達70%［7］。特別是隨著年齡的增長，動脈瘤破裂出血的可能性增加。由于動脈瘤破裂出血的自然病程兇險，為防止再出血及改善預后，應積極進行治療。外科手術治療顱內動脈瘤主要是將動脈瘤夾閉，將動脈瘤完全置于血液循環之外，避免再破裂出血。血管內介入治療動脈瘤是通過導管將彈簧圈送到動脈瘤腔并致密填塞，使動脈瘤置于血液循環之外［8］。這兩種方式都適合顱內動脈瘤患者，特別是血管內治療創傷小，對患者重要臟器影響不大，恢復快，特別適合老年患者，逐漸成為老年顱內動脈瘤的主要方式。但在實際操作中可能存在動脈瘤栓塞不徹底、術后再通率較高的問題。

針對本研究結果進行分析:①1 a療效比較:本研究中術前兩組Rankin評分無統計學差別，術后12個月發現NST組、EVT組患者中具有獨立生活能力(Rankin 0～2)者分別占56.1%、60.7%，相比沒有統計學差異。但相對來說，EVT組的術后獨立生存能力稍好于NST組，這與EVT創傷小、手術操作相對簡易、恢復快，且患者易于耐受此項治療有關。研究還發現血管瘤破裂部位對治療方法的選擇和術后功能的恢復有重要影響，其中在對于ICA和PComA部位的血管瘤治療上，EVT組要好于NST組，而對于大腦中動脈血管瘤治療上，NST療效較好。說明EVT更適合于治療ICA和PComA部位的血管瘤，而NST更適合治療大腦中動脈血管瘤。②手術的安全性比較:在手術中最危險的并發癥是血管瘤突然破裂［9］。相比之下NST組發生血管瘤破裂的機率要明顯高于EVT組，但血管瘤破裂對術后恢復影響不明顯。EVT組由于要進行栓塞，所以術后發生血栓的危險性高于NST組，動脈栓塞、使用血栓溶解藥對術后患者恢復有不利影響，如何避免上述問題需要進一步研究。觀察術后不良反應發現，NST組術后發生癲癇的比率高于EVT組，這主要是因為在手術過程中使用顱骨切開術、動脈瘤剝離術和腦固定牽開器，進而對腦實質組織產生了一定的破壞。NST術后發生感染和肺部并發癥的比率也較高，特別是對手術過程復雜、機械通氣時間較長的患者，這是因為EVT組患者相對臥床時間較短，減少了術后并發癥的發作時間。研究中我們發現盡管NST組術后住院時間長于EVT組，但兩組患者在ICU內的時間沒有明顯區別。③其他相關報道:在兩種方法的選擇上，國內外也有一些相關報道［10］，黃德俊等［11］發現兩種方法各有優點，臨床療效無明顯差異，對年齡超過60歲合并有臟器功能障礙、生命體征不穩定、嚴重腦血管痙攣、后循環動脈瘤、頸內動脈海綿竇段動脈瘤等患者，應首先選擇血管內栓塞治療，因其創傷小、手術操作相對簡單。對于有明顯腦內血腫及占位征象且位于前循環的動脈瘤，主張早期開顱顯微外科手術夾閉。國際SAH動脈瘤試驗(ISAT)的隨訪結果顯示，SAH動脈瘤的血管內治療效果與開顱夾閉術相似，血管內彈簧圈治療與神經外科夾閉相比提高了患者在1 a時生活自理能力，但血管內彈簧圈治療較神經外科夾閉術后更易發生再出血。上述這些研究和本研究結果基本相符。

總之，通過我們的研究發現，EVT對于治療老年顱內血管瘤效果優于常規手術療法，減少了住院時間和術后并發癥，但在治療過程中應注意血管瘤部位對治療效果的影響［12］，EVT對治療ICA和PComA的效果好于神經外科，而NST對大腦中動脈瘤的治療效果好于EVT。但選擇治療方案還應結合患者的全身狀況，也可兩種方法互補聯合應用［13］。

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