49例后腹腔鏡腎部分切除術的臨床分析

盧 慶 江 瑋 許恩賜 蔡偉忠 鄭 松 陳江英

(福建醫科大學附屬協和醫院泌尿外科，福州350001)

1993年Winfield H N等［1］率先報道首例腹腔鏡腎部分切除術(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)，近年來也在國內一些有條件的醫療單位逐步開展此項技術。為總結臨床經驗，我們對2006年1月～2011年12月收治的有完整臨床資料的49例后腹腔鏡腎部分切除術病例進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者49例，其中男性30例，女性19例，患者年齡28～82歲，平均年齡56歲。病程3d～4年，平均7個月。7例患者有腰部酸脹癥狀，42例患者為體檢發現。所有患者術前均行B超、CT或MRI檢查，均發現腎臟有占位性病變，腫瘤位于左腎者23例、右腎者26例，腫瘤直徑平均3.9(1.5～6.3)cm，腫瘤位于上極者19例，下極者19例，中份者11例，背側者24例，腹側者12例，外側者11例，近腎門處者2例，無周圍器官浸潤及遠處淋巴結轉移。

1.2 手術方法

采用全身麻醉，健側臥位，腰橋墊高。腋中線髂嵴上2cm處切開皮膚長約1.5～2 cm，鈍性分離肌層、腰背筋膜進入腹膜后隙，手指推開腹膜，置入自制氣囊，注氣450～900 mL，保留3～5 min后排氣拔除氣囊，在此處引導下于腋前、后線肋緣下1cm切開皮膚置入5 mm或10 mm Trocar，腋中線切口置入10 mm Trocar后縫閉皮膚，充入二氧化碳氣體壓力至12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入監視鏡。進入腹膜后腔，清除腹膜后脂肪，辨認腰大肌，脂肪囊外游離腎蒂，分離出腎動脈主干或供應腎腫瘤的腎段動脈，然后沿腰大肌縱形切開Gerota's筋膜和腎周脂肪囊，充分游離腎臟，顯露腫瘤。靜脈快速滴注肌苷2.0g，予Bulldog血管夾阻斷腎動脈主干或供應腎腫瘤的腎段動脈，良性腫瘤緊貼包膜行腫瘤切除，惡性腫瘤距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完整切除腫瘤及周圍組織。腎集合系統損傷或較大血管出血，用4-0可吸收線仔細縫合，腎創面較大，可予止血紗布填塞后2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續縫合，放開Bulldog血管夾。如腎創面仍出血較多，可再予“8”字形縫合或連續縫合加固止血。手術創面徹底止血，置入自制標本袋將切除標本從腋后線切口取出，從腋中線切口處常規放置中號引流管1根，拔除各Trocar，縫合各切口。

2 結果

本組49患者例均經手術成功切除腫瘤，無中轉開放及臟器損傷者。平均手術時間82(45～130)min，2例未阻斷腎蒂，42例阻斷腎動脈主干，5例行超選擇性腎段動脈阻斷，腎動脈有2個分支者9例，3個分支者4例，平均熱缺血時間27(13～40)min，術中平均出血250(50～500)mL。術后病理確診腎透明細胞癌35例、乳頭狀腎細胞癌2例、腎血管平滑肌脂肪瘤9例、嗜酸細胞瘤3例，惡性腫瘤切緣均陰性，病理分期pT1aN0M028例，pT1bN0M09例。術后尿漏者1例，未予特殊治療1周后尿漏消失。腎周血腫者1例，CT示血腫大小約4 cm×3 cm×3 cm，予絕對臥床2周后復查CT已基本吸收。腎功能不全者1例，Cr為184 μmol/L，腎腫瘤為6cm，位于上極腹側，腎動脈3個分支，阻斷時間40 min，對側腎為腎結石，術后隨訪3個月后腎功能正常。術后平均住院時間9(7～12)d。所有患者隨訪時間4～49個月，未見腫瘤復發。

3 討論

開放腎部分切除(open partial nephrectomy，OPN)已逐漸被多數泌尿外科醫師所接受，但LPN因手術難度較大，仍未能在我國普遍開展，并且有許多問題亟待解決，如LPN的適應證、完善的創面操作技術、腎臟熱缺血時間、如何確保切緣陰性、手術的合并癥等問題，都制約了LPN的臨床推廣［2］。但隨著腔鏡手術經驗的積累、操作技術的提高，近年來已有較多國內外學者［3］報道，發現其具有安全、出血少、恢復快、微創等優點，具有與開放手術相當的臨床效果，手術合并癥在早期較多，后期亦與開放手術相似。

腎臟良性腫瘤、孤立腎、雙側腎癌患者以及對側腎功能有潛在腎功能不全患者可行LPN已被接受，而對于早期單發腎癌是否行LPN存在爭議，多數學者認為腫瘤直徑＜4.0cm，且位于腎臟一極，呈外生性生長，浸潤淺的腎腫瘤行LPN是安全可行的。以往我們認為腫瘤＞4.0cm，位于腎門旁、直接毗鄰腎門大血管的腫瘤(腎門腫瘤)是LPN的禁忌證。但隨著腹腔鏡技術的進步，現在這一標準已不適用，只要確保切緣陰性，不再是 LPN 的禁忌證［4-6］。Gill I S 等［7］報道了25例腎門旁腫瘤行LPN，腫瘤平均直徑為3.7(1～10.3)cm，所有手術均獲成功，切緣均為陰性。本組腫瘤直徑＞4.0cm者9例，近腎門處2例，均成功切除腫瘤。但此類腫瘤手術難度較大，術中切除深度大，縫合技術復雜，熱缺血時間較長，手術并發癥較多。本組術后發生尿漏、腎周血腫均為近腎門處腫瘤，并且熱缺血時間分別為35、38 min，明顯大于平均水平。目前對于大腫瘤、腎盂旁腫瘤尚未有多中心、大樣本的研究來證實LPN的可行性，所以對此類腫瘤選擇LPN需謹慎。

對于腹腔鏡手術徑路，由于我們剛開展腹腔鏡手術均采用后腹腔鏡徑路，至今已有10余年，對后腹腔的解剖及操作已很熟悉，本組病例我們采取的均是后腹腔鏡徑路。此路徑的優點是能夠快速控制腎動脈，因為解剖上腎動脈在腎蒂的后方，并且不干擾腹腔臟器，胃腸功能恢復快，尤其適用于有腹腔手術史的患者;缺點是操作空間較小，需要自制氣囊擴大腹膜后間隙，并在手術中擴大空間，操作難度較大。國外大都采用經腹腔徑路，此徑路優點是操作空間大，氣腹空間建立相對容易，操作難度相對較小;缺點是尋找腎動脈不如后腹腔途徑快，并且干擾腹腔臟器。胃腸功能恢復慢，有腹腔手術史的患者相對禁忌。

LPN手術的主要操作要點在于控制創面的出血和縫合。若腫瘤＜4.0cm，位置好，特別是腎中下極背側，呈外生性生長，切除腫瘤容易，可不阻斷腎蒂。本組2例腫瘤位于腎下極背側者，直徑分別為1.5、2.0 cm，術中未阻斷腎蒂，并且術中出血少，分別為50，65 mL。其余47例患者行阻斷腎蒂控制出血，其中42例阻斷腎動脈主干，5例行超選擇性阻斷腎段動脈，均用相應大小的Bulldog血管夾阻斷血管。根據文獻［4］及我們的經驗分離腎動脈主干應遠離腎門，以免進入腎動脈分支，分離供應腎腫瘤的腎段動脈應先找到相應的腎動脈分支后向腎內分離。本組分離腎動脈時發現腎動脈有2個分支9例，3個分支4例。后期我們行腎動脈血管CT成像(腎CTA)以了解腎動脈分支、走行、分布等情況，指導術者術中處理腎動脈，手術時間、熱缺血時間、出血量等均比前期少。腎創面的縫合是另一個操作難點，我們采用2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續縫合，此種無需打結的LPN縫合技術安全可靠，簡便快速，易于操作，只是在阻斷腎動脈前需備好尾端帶有Hem-o-lok的縫線。對于創面內較大血管出血，予4-0可吸收線8字縫扎，若發現腎盂腎盞集合系統有裂口，4-0可吸收線縫合以防止尿漏。本組有7例患者發現腎盂腎盞集合系統破裂，予以縫合修補，1例患者發生尿漏。

制約LPN廣泛開展的瓶頸是腎臟的熱缺血時間。腎臟在常溫下到底能耐受多久，Desai M M等［8］報道腎臟可以耐受30 min的熱缺血，但更長時間的熱缺血會導致腎功能損害。由于LPN的技術難度大，在開展的早期腎臟熱缺血時間一般都比OPN長。國內外有報道［9-11］采用多種方法使腎臟表面溫度降低，縮短熱缺血時間，比如用冰水灌注手術野，腎動脈里插管灌注冰0.9%氯化鈉注射液，腎盂冰水灌注等，但在我們的臨床實踐中均有一定的難度，實用價值并不很大。我們的經驗是腎蒂阻斷前快速靜脈滴注肌苷2g，腎創面予2-0可吸收線配合Hem-o-lok快速連續縫合，縮短縫合時間，盡可能超選擇性阻斷腎段動脈，進而使腎臟熱缺血時間減少，減輕腎臟功能的損害。本組早期8例病例熱缺血時間＞30 min，后期隨著操作技術的提高和縫合技巧的改進，熱缺血時間均在30 min以內。本組1例患者術后出現腎功能不全者，腎動脈阻斷時間為40 min。

對于惡性腫瘤患者，如何確保手術切緣陰性至關重要，多數學者認為距腫瘤邊緣0.5～1.0cm處完整切除腫瘤是安全的［12］。我們在術前行腎臟CT平掃+增強、CT三維重建技術及腎血管重建，了解腫瘤侵犯深度、與腎盂腎盞的關系、腎動脈分支、走行、分布等情況，指導術者術中處理腎腫瘤及腎動脈等，把握腫瘤切除深度。切除腫瘤后應仔細檢查腫瘤完整性及切緣情況，若懷疑切緣陽性，可送術中冰凍病理確認。本組全部患者的術后病理切緣均陰性。

出血和尿漏是LPN術后主要的合并癥［13］，主要與腎創面的處理有關。若腎盂腎盞有損傷，需精細的縫合修補，可有效預防尿漏。腎創面的縫合止血應徹底牢靠，我們采用2-0可吸收線配合Hem-o-lok連續縫合創面，縫合的松緊度易把握，不會切割腎臟。本組術后1例患者發生腎周血腫，出現1例尿漏，保守治療后均痊愈。

本研究通過對49例RLPN患者的臨床分析，結合國內外文獻報道說明RLPN具有安全、微創、出血少、恢復快等特點。但其手術操作難度相對較高，對術者的要求更高，要有豐富的腹腔鏡手術經驗，所以必須掌握好相應的手術指征。本組資料顯示，在手術技術成熟的前提下開展RLPN是安全可行的，隨著腹腔鏡操作經驗的逐漸積累，相信會有一個廣闊的發展和應用空間，有望替代OPN，可在有條件的醫院臨床推廣。

［1］Winfield H N，Donovan J F，Godet A S，et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［J］.J Endourol，1993，7(6):521-526.

［2］田溪泉，邢念增，張軍暉，等.后腹腔鏡腎部分切除術治療腎臟早期占位性病變的臨床研究(附47例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(6):410-413.

［3］張旭，李宏召，馬鑫，等.后腹腔鏡手術保留腎臟手術治療腎腫瘤［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(3):160-162.

［4］邵鵬飛，殷長軍，孟小鑫，等.后腹腔鏡下腎部分切除術治療腎腫瘤的療效評價［J］.中華泌尿外科雜志，2010，31(10):658-661.

［5］黃業翔，孔垂澤，劉濤，等.單通道無氣腹后腹腔鏡腎癌根治性切除術臨床應用體會［J］.中國醫科大學學報，2011，40(9):848-850.

［6］孔丹，李澤良，孔垂澤.后腹腔鏡腎上腺手術轉為開放手術的微創手術方法的臨床應用［J］.中國醫科大學學報，2011，40(9):858-860.

［7］Gill I S，Colombo J R，Frank I，et al.Laparoscopic partial nephrectomy for hilar tumors［J］.J Urol，2005，174(3);850-854.

［8］Desai M M，Gill I S，Ramani A P，et al.The impact of warm ischaemia on renal function after laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int，2005，95(3):377-383.

［9］Gill I S，Abreu S C，Desai M M，et al.Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy:the initial experience［J］.J Urol，2003，170(1):52-56.

［10］Landman J，Venkatesh R，Lee D，et al.Renal hypothermia achieved by retrograde endoscopic cold saline perfusion:technique and initial clinical application［J］.Urology，2003，61(5):1023-1025.

［11］Janetschek G，Ahdelmaksoud A，Bagheri F，et al.Laparoscopic partial nephrectomy in cold ischemia:renal artery perfusion［J］.J Urol，2004，171(1):68-71.

［12］黃瑞旭，周芳堅.保留腎單位手術治療局限性腎癌的臨床分析［J］.現代泌尿外科雜志，2011，16(4):355-358.

［13］Turna B，Frota R，Kamoi K，et al.Risk Factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial nephrectomy［J］.J Urol，2008，179(4):1289-1295.