“發熱、血皰”為首發癥狀的感染性心內膜炎1例

張 濤

(北京協和醫院皮膚科，北京100730)

感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)由細菌等微生物感染心內膜所致，容易累及心瓣膜，其特征性病理損害為贅生物形成。IE多發生在原有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人工瓣膜置換術后，也可發生在正常心瓣膜上，隨著各種心血管介入治療的開展、人口老齡化以及抗生素的廣泛應用，IE的臨床特點有了很大變化，若診治不當，病死率仍很高［1］。

1 臨床資料

患者，男性，39歲。主訴因高熱，左側上肢和下肢起紅斑、血皰伴疼痛4 d。患者極度勞累后于2007年9月21日開始出現高熱，體溫在39～40攝氏度波動，畏寒、寒顫。次日在左側的上肢和下肢出現紫紅色的斑丘疹、血皰，左手4、5指尖和左足4趾尖出現皮下淤血，伴有腫痛，有壞死傾向。患者無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿痛，無頭痛、視物不清。于北京某三級醫院就診，初步診斷為“帶狀皰疹”，給予抗病毒治療，更昔洛韋0.25 g，每日一次，靜脈點滴，泛昔洛韋0.125 g，每日2次，口服”，同時給予氧氟沙星眼膏、阿昔洛韋滴眼液點眼。治療后癥狀無明顯好轉，故患者于2007年9月25日來北京協和醫院皮膚科就診，初步診斷“帶狀皰疹?血栓性脈管炎?”，收入皮膚科病房。患者自發病以來，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體質量無明顯變化，無眼干、口干，無口腔或外陰潰瘍，無光過敏，無脫發，無明顯雷諾現象。既往有“心律不齊”病史10余年，具體不詳。否認冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、結核、腎病病史，否認藥物過敏史。婚育史、家族史無特殊。查體結果顯示體溫:37.5℃，脈搏:80次/分，血壓:95/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左側眼結膜充血發紅，左側上肢和下肢可見單側分布的紫紅斑，其上可見米粒至豆粒大小的紫紅色血皰。左手4、5指尖和左足4趾尖出現皮下淤血，局部有壞死(圖1)。左下肢暗紅斑血皰處皮膚病理活檢，提示:表皮內可見明顯的水皰，其內有大量的中性粒細胞。真皮少許炎性反應細胞浸潤。小血管周圍少許炎性反應細胞浸潤，未見明顯的血栓栓塞(圖2)。實驗室檢查結果血白細胞:16×109/L，中性粒細胞百分比86.8%，血紅蛋白:129 g/L，血小板:95×109/L;尿常規:未見明顯異常。感染項目檢查:乙型肝炎表面抗原、艾滋病病毒抗體、丙型肝炎抗體、快速梅毒血漿反應素試驗均為陰性。部分相關免疫指標:抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗ENA抗體、抗中性粒細胞胞質抗體、抗心磷脂抗體、抗著絲點抗體、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)、補體系列(CH50、C3、C4)均為陰性。血沉:45 mm/h。入院當天9月25日下午5點，患者突發胸痛，心電圖提示:I、avl、V2～V6的ST段抬高，轉入心臟重癥監護病房治療。急診心臟溶栓再灌注治療，放2枚支架，術后疼痛緩解，ST段明顯回落，心肌酶9 h達峰2 474 U/L。9月26日下午4∶30，再次出現胸痛，再次急診溶栓，癥狀再次緩解，ST段明顯回落，心肌酶10.5 h達峰1 591U/L。9月28日連續4次血細胞培養陽性，均為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌，考慮為“感染性心內膜炎”，采用加強抗感染治療。10月15日轉往中國醫學科學院阜外心血管醫院，進行急診外科手術，主動脈瓣置換術(機械瓣)，冠狀動脈旁路移植術，室壁瘤切除左室成形術，二尖瓣成形術，三尖瓣成形術，并給予體外肺膜支持，手術順利。患者10月25日轉回本院，繼續對其進行抗感染支持治療。12月1日出院。

圖1 臨床皮膚損害Fig.1 Clinical cutaneous manifestations(40×)

圖2 皮膚病理表現Fig.4 Skin pathology manifestantions(200×)

2 結果

根據患者血培養以及術中所見，患者的出院診斷為金黃色葡萄球菌敗血癥，急性感染性心內膜炎。

3 討論

感染性心內膜炎的肯定診斷有賴于獲得心內組織、贅生物、周圍栓子的組織學和細菌學的直接證據。近年來由于采用預防性抗生素治療，感染性心內膜炎發生率已降至2.8% ～3.7%［2］，其臨床表現多不典型，癥狀為非特異性而且多變，由于廣譜強效抗生素的廣泛應用，血培養陽性率降低，使其早期診斷尤其困難。除典型表現者外，臨床確診一般較難。持續性陽性血培養，同時伴有新出現的心臟反流性雜音或心臟易患因素伴血管現象(微血管炎所致周圍征、腎小球腎炎或動脈栓塞表現)，可以基本確診為感染性心內膜炎。急性者主要由于金黃色葡萄球菌引起，亞急性者以早綠色鏈球菌為最常見。

文獻報道［3-4］IE患者血培養的陽性率在80% 以上，贅生物或瓣膜穿孔的陽性率為80%。為了提高診斷的陽性率，最好在患者體溫最高時采集標本，24 h內抽取3～5次，以動脈血為佳，培養包括有氧和厭氧培養，時間持續達3～5周［5］。

感染性心內膜炎周圍體征:①瘀點，可出現于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜更常見，病程長者較多見;②指和趾甲下裂片狀出血;③Roth斑為視網膜的卵圓形出血斑塊伴中心呈白色，多見于亞急性;④Osler結節，為在指和趾墊出現豌豆大的紅色或紫色痛性結節，亞急性較常見;⑤Janeway損害，主要見于急性，在手掌和足底有直徑1～4 mm的出血紅斑;⑥杵狀指和趾(①-⑤的各種改變可能由微血管炎或微血栓所致，多為非特異性)。

Durante Mangoni E［6］發現 C-反應蛋白升高是栓塞發生的高危因素。IE的感染活躍期是栓塞的高發時期。Korkmaz S［7］發現E選擇素(內皮細胞受損的分子標記物)和P選擇素(血小板活化的特征性標記物之一)顯著高于未栓塞患者組。Buyukasyk N S［8］發現纖溶酶原激活劑抑制因子21、凝血酶原碎片和血小板因子顯著高于未栓塞患者組。Anavekar N S［9］和Kupferwasser L I［10］報道抗凝治療可降低栓塞發生率。這些現象均提示內皮細胞受損、血小板激活和纖溶抑制所致的血液高凝狀態是IE發生栓塞的危險因素。

該患者以“發熱、單側肢體瘀斑、血皰伴疼痛”為首發癥狀，容易誤診為“帶狀皰疹”。患者皮膚的瘀斑、血皰，以及指和趾端的瘀斑、壞死均提示血栓性血管炎的可能性，同時伴有明顯的持續高熱，應注意進行連續血培養的檢查。連續血培養陽性，心臟瓣膜手術可見明顯的瓣膜贅生物，瓣周有小膿腫，故該患者“感染性心內膜炎”的診斷非常明確。金黃色葡萄球菌敗血癥所致的感染性心內膜炎病情兇險，近年已經少見。除手術治療以外，治療的關鍵在于早期給予敏感的抗生素，足夠的劑量和療程，定期血培養，根據藥敏結果調整藥物種類和劑量，必要時聯合用藥，控制毒血癥，防止進一步的心臟瓣膜損害，預防和減少合并發癥的發生。感染性心內膜炎的皮膚表現為非特異性，故應引起高度的警惕，注意與帶狀皰疹、壓力性的大皰、各種血管炎鑒別診斷。及早明確診斷，及早進行治療，有助改善患者的預后，提高治愈率。

［1］汪曾煒，劉維永，張寶仁［M］.心臟外科學.北京:人民軍醫出版社，2003:1362.

［2］張爾永，石應康，程述森，等.原發性感染性心內膜炎瓣膜損害的外科治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，1999，6(2):83-85.

［3］Netzer R O，Altwegg S C，Zollinger E，et al.Infective endocarditis:determinants of long term outcome［J］.Heart，2002，88(1):61-66.

［4］Prendergast B D.Diagnosis of infective endocarditis［J］.BMJ，2002，325(7369):845-846.

［5］董書強，呂國禎，徐克勁，等.48例感染性心內膜炎的外科治療［J］.中國綜合臨床，2004，20(2):150-152.

［6］Durante Mangoni E，Adinolfi L E，Tripodi M F，et al.Risk factors for“major”embolic events in ho sp italized patients with infective endocarditis［J］.Am Heart J，2003，146(2):311-316.

［7］Korkmaz S，lleri M，Hisar I，et al.Increased levels of soluble adhesion molecules，E-selection and P-selection，in patients with infective endocarditis and embolic events［J］.Eur Heart J，2001，22(10):874-878.

［8］Buyukasyk N S，lleri M，Alper A，et al.Increased blood coagulation and platelet activation in paients with infective endocarditis and embolic events［J］.Clin Cardiol，2004，27(3):154-158.

［9］Anavekar N S，Tleyieh I M，Anavekar N S，et al.Impact of prior antiplatelet therapy on risk of embolism in infective endocarditis［J］.Clin Infect Dis，2007，44(9):1180-1186.

［10］Kupferwasser L I，Yeaman M R，Shapiro S M，et al.Acetylsalicylic acid reduces vegetation bacterial density，hematogenous bacterial dissemination，and frequency of embolic events in experimentalstaphylococcus aureus endocarditis through antiplatelet and antibacterial effects［J］.Circulation，1999，99(21):2791-2797.