二維及彩色多普勒超聲對橋本甲狀腺炎的診斷價值

杜 嵐 王 萍

(首都醫科大學宣武醫院超聲診斷科，北京100053)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto's thyroiditis，HT)是一種常見的自身免疫性甲狀腺疾病，在甲狀腺炎性疾病中發病率最高，發病年齡多在30～50歲。由于該病發病隱匿，臨床表現多樣。其甲狀腺功能可亢進、正常或減低，同時超聲表現錯綜復雜，診斷較為困難，易與甲狀腺其他疾病混淆。本文通過對60例HT患者行超聲檢查，旨在探討不同功能狀態下的橋本甲狀腺炎的聲像圖特征，提高診斷率，為臨床治療提供依據，避免不必要的手術與過度用藥。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2011年1月至2012年1月于首都醫科大學宣武醫院內分泌科及普外科就診，經臨床確診橋本甲狀腺炎患者60例，平均年齡(39.6±13.2)歲(年齡范圍15～65歲)，男性3例，女性57例。60例HT患者根據甲狀腺功能檢查分為HT甲狀腺功能亢進組(HT甲亢組)22例，HT甲狀腺功能正常組(HT甲功正常組)15例，HT甲狀腺功能減退組(HT甲減組)23例。另收集同時間段就診的正常對照組(N組)25例，平均年齡(39.8±11.9)歲(19～58歲)，男性10例，女性15例。所有患者均不合并結節或其他甲狀腺疾病，未經藥物及碘131、手術等臨床治療。

1.2 儀器及方法

采用PHLIP IU22及PHLIP EVHD型彩色超聲診斷儀，探頭選擇至檢查甲狀腺條件。患者取仰臥位，測量甲狀腺雙葉前后徑及峽部厚度，觀察組織回聲，有否呈網格樣改變，應用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察甲狀腺內血流分布，并測量右側甲狀腺上動脈的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)及阻力指數(resistance index，RI)。

甲狀腺內部回聲分為0～Ⅱ級:

0級:甲狀腺內回聲均勻，無低回聲區。

Ⅰ級:甲狀腺內散在小片狀低回聲區，邊界不清。

Ⅱ級:彌漫性低回聲:整個甲狀腺呈彌漫低回聲。

實質血流分布程度分為0～Ⅲ級:

0級:甲狀腺實質內無血流信號或僅較大血管分支可見彩色血流顯示。

Ⅰ級:甲狀腺實質內散在短棒狀血流信號，血流覆蓋面積＜1/3甲狀腺面積。

Ⅱ級:甲狀腺實質內彌漫分布條形血流信號，血流覆蓋面積為1/3～1/2甲狀腺面積。

Ⅲ級:甲狀腺內彌漫分布彩色血流信號，相互交織，血流覆蓋面積＞2/3甲狀腺面積。

1.3 統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法;計數資料以百分比或率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者一般情況

HT明顯多發于女性，而HT甲亢組、HT甲功正常組及HT甲減組年齡和性別差異無統計學意義，詳見表1。

2.2 3組患者二維及彩色多普勒超聲表現

對照組:甲狀腺大小正常，兩側葉基本對稱，邊界清晰，包膜完整，實質回聲中等，分布均勻，呈細弱密集光點。CDFI:甲狀腺實質內可見少量血流信號，呈線狀或斑點狀(0級)(圖1)。

HT甲亢組:甲狀腺體積輕度增大，兩側葉基本對稱，部分峽部輕度增大，形態飽滿，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲不同程度減低。CDFI:甲狀腺實質內血流信號豐富，部分呈“火海征”(圖2)。

HT甲功正常組:甲狀腺體積輕度增大，兩側葉基本對稱，部分峽部輕度增大，形態飽滿，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲呈不同程度減低，部分見網格樣強回聲，CDFI:甲狀腺實質內血流信號略豐富，部分呈“火海征”(圖3)。HT甲減組:甲狀腺體積明顯增大，兩側葉基本對稱，峽部明顯增大，形態飽滿，邊界清晰，包膜完整，甲狀腺回聲彌漫性減低，部分見網格樣強回聲，CDFI:甲狀腺實質內血流信號略豐富，部分呈“火海征”(圖4)。

圖1 正常甲狀腺實質回聲(0級)及彩色血流(0級)Fig.1 The 2D(grade 0)and CDFI(grade 0)of the normal thyroid(10×)

圖2 HT甲亢組實質回聲(Ⅰ級)及彩色血流(Ⅲ級)Fig.2 The 2D(grade I)and CDFI(grade III)of the HT patients with hyperthyroidism

圖3 HT甲功正常組實質回聲(Ⅰ級)及彩色血流(Ⅰ級)Fig.3 The 2D(grade I)and CDFI(grade I)of the HT patients with euthyroidism

圖4 HT甲減組實質回聲(Ⅱ級)及彩色血流(B)(Ⅱ級)Fig.4 The 2D(grade II)and CDFI(grade II)of the HT patients with hypothyroidism

2.3 3組患者甲狀腺大小比較

4組患者甲狀腺側葉的前后徑比較，HT甲減組＞HT甲亢組＞HT甲狀腺功能正常組＞N組。3組甲狀腺峽部的厚度測值均較正常對照組增大，其中，HT甲減組較其余各組顯著增厚，詳見表2。

2.4 3組患者的甲狀腺實質回聲特點

HT甲亢組及HT甲功正常組的實質回聲以Ⅰ級為主，HT甲減組的實質回聲以Ⅱ級為主，而對照組為0級。HT甲減組網格狀強回聲的發生率高于其他各組(P＜0.05)，而HT甲亢組與HT甲功正常組差異無統計學意義，詳見表3。

2.5 3組患者的甲狀腺實質彩色多普勒特點

3組患者在實質內血流的分布范圍存在差異，HT甲亢組以Ⅱ級、Ⅲ級為主，HT甲功正常組以0級、Ⅰ級為主，HT甲減組以Ⅰ級、Ⅱ級為主，而對照組組為0級。各組在甲狀腺上動脈的PSV測值，HT甲亢組＞HT甲減組＞HT甲功正常組＞對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而各組阻力指數差異無統計學意義，詳見表4，5。

表1 各組患者年齡性別特點Tab.1 The age and sex of the 4 groups of subjects

表2 各組甲狀腺大小特點Tab.2 The size of thyroid of 4 groups of subjects n(%)

表3 各組患者的甲狀腺實質回聲特點Tab.3 The echoic characteristics of the 4 groups shown on two-dimensional ultrasonography n(%)

表4 各組患者的甲狀腺實質彩色多普勒特點Tab.4 The color Doppler flow imaging features of the result of 4 groups n(%)

表5 各組患者的右側甲狀腺上動脈血流參數Tab.5 The blood flow parameters of superior thyroid artery determined with CDFI

3 討論

橋本甲狀腺炎的發生與自身免疫有關。其病理表現以廣泛的淋巴細胞浸潤、濾泡破壞及纖維化為特征。臨床上，可根據甲狀腺功能分為HT甲亢、HT甲狀腺功能正常、HT甲減3個階段［1-2］。HT明顯多發于女性，而HT甲亢組、HT甲狀腺功能正常組及HT甲減組3組的年齡和性別差異無統計學意義。

4組患者甲狀腺側葉的前后徑比較差異有統計學意義。因此，甲狀腺側葉的前后徑可在一定程度上反映HT患者的甲狀腺功能狀態。3組甲狀腺峽部的厚度測值均較正常對照組增大，其中，HT甲減組較其余各組顯著增厚，其原因與HT進行性病程特點有關。

HT早期，甲狀腺病理改變較輕微，甲狀腺功能可無異常，隨著病程進展，間質內大量淋巴細胞浸潤，淋巴濾泡形成，激素大量外溢，使三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、四碘甲狀腺原氨酸(tetraiodothyronine，T4)高于正常，表現為甲狀腺功能亢進。隨后，甲狀腺功能可恢復正常。腺體內大量的淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性細胞浸潤，在二維超聲上表現為低回聲改變，而低回聲的嚴重程度與病理變化的嚴重程度、甲狀腺功能損傷程度平行，進一步提示了疾病的進展。HT后期，病程繼續發展，甲狀腺纖維組織增生，甲狀腺濾泡萎縮，T3、T4下降，而促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)水平升高，表現為甲狀腺功能減退。甲狀腺不同程度的纖維化，導致后期HT患者甲狀腺在聲像圖上表現為網格樣強回聲。而網格樣強回聲亦被認為是橋本甲狀腺炎的特征之一［3-4］，網格狀強回聲不只反映HT的病理特點，同時也反映了疾病的發展階段［5］。本研究中，HT甲減組網格狀強回聲的發生率高于其他各組(P＜0.05)，而HT甲狀腺功能正常組與HT甲亢組差異無統計學意義。本研究結果與HT的發展過程相符。

CDFI:橋本甲狀腺炎源于機體免疫狀態異常，患者甲狀腺過氧化酶抗體(thyroid peroxidase antibody，TPOAb)明顯升高。TPOAb可抑制甲狀腺激素合成過程中關鍵酶—過氧化酶，激素合成受到抑制，反饋性刺激垂體分泌TSH增加，國內外學者［5-7］認為，TSH可刺激甲狀腺腺體增生活躍，血管增加，甲狀腺實質內血管增多。本研究中，HT甲亢組與HT甲減組甲狀腺實質血流均有不同程度增加，而HT甲狀腺功能正常組亦有部分病例甲狀腺實質血流增加。故本文認為，HT甲狀腺的功能狀態不能單純以甲狀腺實質血流信號的豐富程度來判斷。

甲狀腺主要由甲狀腺上下動脈供血，甲狀腺上動脈是頸外動脈的第一個分支，從甲狀腺上極進入實質，位置表淺，走行平直，較甲狀腺下動脈易于顯示。甲狀腺上動脈的參數中，國內外學者最關注的是收縮期峰值流速(PSV)［7-10］，正常不缺碘人群PSV主要與性別、年齡有關［6］。在日常工作中，測量雙側甲狀腺上動脈PSV需要花費較多的時間，HT患者甲狀腺呈對稱性改變，雙側差異不大，故本研究選取右側甲狀腺上動脈測量其PSV。HT患者甲狀腺組織不同程度受到破壞，TSH增加，促進甲狀腺組織增生，組織需氧量增加，甲狀腺血流增加，血管擴張，流速加快［11］。PSV增高是患者體內高血流動力狀態的表現之一。本研究中HT甲亢組、HT甲狀腺功能正常組和HT甲減組間PSV測值差異有統計學意義(P＜0.05)，HT甲亢組＞HT甲減組＞HT甲狀腺功能正常組。故PSV可為三者的鑒別提供較為客觀的依據。本研究認為HT甲亢組RI值雖然較N組升高，但HT患者3組之間比較，差異無統計學意義，不足以用來判斷甲狀腺的功能狀態。

綜上所述，結合二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，可以提高不同功能狀態下的橋本甲狀腺炎的診斷率。超聲作為一種無創性檢查手段，其價格低廉，可重復性強，可隨時觀察病情進展，為甲狀腺疾病的診斷、鑒別診斷及隨訪提供更多客觀依據，為臨床治療提供依據，避免不必要的手術與過度用藥。

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