從一起擱淺事故談駕駛臺(tái)資源管理

大連海事大學(xué)航海學(xué)院 曹玉墀 呂紅光

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，約80%的海上事故源于人為失誤，其中船舶碰撞原因中的人為因素所占比例高達(dá)89%～96%，在船舶擱淺、觸礁中的人為因素占90%。[1]

鑒于人為失誤在海上事故原因中的高比例，國(guó)際海事組織（IMO）非常重視并廣泛研究其對(duì)航行安全影響的議題，從而提出駕駛臺(tái)資源管理（BRM）這一有效措施。2010年在菲律賓馬尼拉召開的STCW公約締約國(guó)外交大會(huì)上通過(guò)的STCW公約馬尼拉修正案，將駕駛臺(tái)資源管理納入STCW規(guī)則A部分，并將其作為強(qiáng)制性要求。本文通過(guò)一起典型案例論述駕駛臺(tái)資源管理的重要性。

一、事故經(jīng)過(guò)

P輪為往返于英國(guó)多佛爾港（Dover）與法國(guó)北部加來(lái)港（Calais）之間的滾裝客船。

2008年1月31日07：03，該船離開加來(lái)港駛往多佛爾港，船上載有275名乘客和101名船員，此外還載有卡車、有軌電車等車輛。當(dāng)時(shí)西南風(fēng)10～11級(jí)，涌浪7級(jí)，東北流1.5～2.0 kn。

08：12，船舶距離多佛爾港5 n mile時(shí)，多佛爾港港調(diào)通知該船由于惡劣天氣港口暫時(shí)封閉。

08：15，該船離開多佛爾通航分道駛向英國(guó)肯特郡附近的Downs水域，以躲避惡劣天氣并等待港口重新開放。

12：50，該船擱淺在一海圖標(biāo)注的經(jīng)掃海測(cè)量水深為1.8 m的沉船上，發(fā)出巨大聲響，船體發(fā)生劇烈震蕩。事后檢查發(fā)現(xiàn)船舶受損嚴(yán)重，其中左側(cè)螺旋槳槳轂丟失，左尾軸丟失約1 m，左舵桿彎曲，所幸沒(méi)有人員傷亡。

二、事故分析

英國(guó)海事調(diào)查委員會(huì)（MAIB）經(jīng)過(guò)取證調(diào)查認(rèn)為造成P輪擱淺的主要原因是人為因素，特別是對(duì)駕駛臺(tái)資源管理、電子海圖顯示與信息系統(tǒng)（ECDIS）缺乏認(rèn)知和不當(dāng)運(yùn)用。

1. 缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，忽視駕駛臺(tái)資源管理

該船所屬公司曾經(jīng)組織過(guò)駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)管理培訓(xùn)，但后來(lái)考慮到公司駕駛員基本都已參加過(guò)該項(xiàng)培訓(xùn)，新加入的駕駛員可以通過(guò)其他船員或公司政策等方面了解相關(guān)內(nèi)容，所以從2004年開始終止了該培訓(xùn)。船長(zhǎng)和大副自2000年至事發(fā)時(shí)都未接受過(guò)該項(xiàng)培訓(xùn)，只有二副于2005年曾在其他公司接受過(guò)類似培訓(xùn)。

由于接受培訓(xùn)時(shí)間比較久遠(yuǎn)，成員個(gè)體對(duì)駕駛臺(tái)資源管理缺乏認(rèn)知，無(wú)法合理分配、有效運(yùn)用各種資源，團(tuán)隊(duì)成員間缺乏有效的溝通和合作，難以做出準(zhǔn)確決策，這應(yīng)是造成該事故的主要原因。

2. 過(guò)度依賴ECDIS，資源利用不合理

P輪裝有獲得英國(guó)海事和海岸警備隊(duì)（MCA）類型認(rèn)證的ECDIS——SPERRY NAVIECDIS。

除船長(zhǎng)參加過(guò)設(shè)備生產(chǎn)商自己組織的簡(jiǎn)單培訓(xùn)外，所有的值班團(tuán)隊(duì)成員都沒(méi)有參加過(guò)與ECDIS相關(guān)的培訓(xùn)，船員對(duì)ECDIS的顯示性能和運(yùn)行機(jī)制等方面缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致不正確的操作。例如沒(méi)有設(shè)置恰當(dāng)?shù)娘@示方式，特別是沒(méi)有強(qiáng)調(diào)顯示危險(xiǎn)沉船的位置，致使值班人員沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)沉船的存在。

盡管船舶所配電子海圖系統(tǒng)獲得類型認(rèn)證，從法律上講可以取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)海圖，但該公司文件明確規(guī)定ECDIS僅作為輔助導(dǎo)航手段，仍應(yīng)以紙質(zhì)海圖為主。由于缺乏相關(guān)培訓(xùn)，駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員沒(méi)有意識(shí)到ECDIS在使用過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在值班過(guò)程中過(guò)度依賴ECDIS，沒(méi)有綜合利用紙質(zhì)海圖及其他手段進(jìn)行定位、導(dǎo)航，導(dǎo)致駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)獲得的信息非常有限，無(wú)法及時(shí)做出準(zhǔn)確的決策。在此過(guò)程中，船員主要依靠ECDIS和視覺(jué)來(lái)觀察船舶航行情況，根本沒(méi)有留意放置在海圖桌上的標(biāo)有禁入?yún)^(qū)域（No-Go Areas）的紙質(zhì)海圖。

3. 沒(méi)有設(shè)計(jì)合理航線，缺乏應(yīng)急計(jì)劃

盡管P輪在開航前已在紙質(zhì)海圖和ECDIS上設(shè)計(jì)好計(jì)劃航線，但是沒(méi)有考慮多佛爾港封港的可能性而提前設(shè)計(jì)備用航線。在獲悉封港消息后，相關(guān)人員也沒(méi)有在紙質(zhì)海圖或ECDIS上設(shè)計(jì)Downs水域的航線。到達(dá)該水域后，為保證航行安全，船長(zhǎng)要求在一東西最寬處約3 n mile、南北長(zhǎng)約6.5 n mile的水域內(nèi)往返慢速航行，并保持離岸以及其他船舶的距離不小于1 n mile。按照以前的習(xí)慣做法，北側(cè)界限應(yīng)以Deal突堤為準(zhǔn)，以保證距離其北部的沉船及淺灘水域不小于0.9 n mile。駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員僅僅依靠船長(zhǎng)的口頭指令和以前的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣在此水域航行，未能清晰認(rèn)知本船與周圍航行環(huán)境的相對(duì)關(guān)系，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的危險(xiǎn)。由于沒(méi)有設(shè)計(jì)計(jì)劃航線，無(wú)法利用ECDIS對(duì)航線進(jìn)行有效性檢驗(yàn)，使得ECDIS的航行監(jiān)控和防擱淺等功能無(wú)法充分發(fā)揮。

港口可能由于惡劣的天氣、不良的能見(jiàn)度等原因封港，暫時(shí)中止船舶進(jìn)出港操作。一個(gè)好的航次計(jì)劃應(yīng)該將該種可能性考慮在內(nèi)，在船舶航線確定后，特別應(yīng)在航次計(jì)劃中體現(xiàn)出對(duì)類似情況的應(yīng)對(duì)措施。該船所屬公司的相關(guān)文件盡管沒(méi)有對(duì)目的港封港時(shí)船舶應(yīng)采取的措施做出明確規(guī)定和指導(dǎo)，但是對(duì)船舶無(wú)法按照計(jì)劃航線航行的情形提出了建議：當(dāng)由于交通密度或惡劣天氣導(dǎo)致船舶偏離計(jì)劃航線時(shí)，值班駕駛員必須確保新的航線在各方面均是安全的和合適的，應(yīng)將其標(biāo)繪在海圖上，并適當(dāng)監(jiān)控船舶位置。顯然，該船的做法不符合公司的基本要求。

4. 休息時(shí)間不合理，造成船員疲勞

正常情況下，該船共有兩個(gè)值班團(tuán)隊(duì)相互交替，每個(gè)團(tuán)隊(duì)在船工作7天，然后休假7天。每個(gè)值班團(tuán)隊(duì)由6名高級(jí)船員構(gòu)成，分成兩組，每組由船長(zhǎng)、大副和二副3名高級(jí)船員組成。兩組人員在每天06：00和18：00換班，交接班在船長(zhǎng)之間進(jìn)行。兩個(gè)船長(zhǎng)中有一個(gè)為高級(jí)船長(zhǎng)，對(duì)全船安全負(fù)總的責(zé)任。

據(jù)船員描述，其在船上工作7天之后會(huì)感到疲勞，而事發(fā)時(shí)該值班團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在船上工作8天了。此外，每組值班人員盡管有3名高級(jí)船員，連續(xù)12 h的值班強(qiáng)度也很容易造成疲勞。在冬季，該船每天可以往返5航次，每航次航行時(shí)間約1.5 h，航行期間由一名駕駛員負(fù)責(zé)操控船舶。由于封港，該組值班人員從開航至擱淺事故發(fā)生已經(jīng)連續(xù)值班6 h。在船期間舉行的棄船演習(xí)也在一定程度上增加了船員的工作負(fù)荷，進(jìn)一步增加了船員的疲勞感。高強(qiáng)度的工作導(dǎo)致船員疲勞，警惕性下降，信息收集、處理能力受到影響。

5. 精力分散，缺乏良好的情景意識(shí)

若人員的全部注意力都集中在一件事情而拋開了其他事情，或者精神集中到不相關(guān)的事上，便會(huì)產(chǎn)生精力分散。

在Downs水域往返航行期間，駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)有幾次被外界的其他事件干擾，導(dǎo)致精力分散。一冷藏車司機(jī)請(qǐng)求啟動(dòng)引擎和制冷設(shè)備，在獲得駕駛臺(tái)的許可后不久，探火系統(tǒng)報(bào)警，導(dǎo)致駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)精力分散，并安排人員去查看。12：30，船舶到達(dá)可航水域北界，駕駛臺(tái)值班人員包括船長(zhǎng)、大副、瞭望人員和舵工又被幾個(gè)咨詢天氣情況和多佛爾港何時(shí)解除封港的電話分散了精力。

12：39，舵工報(bào)告喪失舵效，航速增加到9.5 kn，此時(shí)船舶左正橫Deal突堤，而駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)由于精力分散而沒(méi)有注意到。12：44該船航速7.3 kn，距離淺灘不足0.5 n mile，船長(zhǎng)由于接聽電話而分散了精力，此時(shí)火警再次響起，駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)討論是否需要開啟通風(fēng)孔而避免由于冷藏車尾氣再次引起的火警。12：45，在船長(zhǎng)提示不能再往北航行時(shí)，團(tuán)隊(duì)才重新將注意力集中到航行值班上，大副下令向右轉(zhuǎn)向，船長(zhǎng)與大副沒(méi)有進(jìn)一步交流。12：46，船舶開始轉(zhuǎn)向，船長(zhǎng)僅僅提示注意附近的淺灘，并沒(méi)有采取進(jìn)一步措施。船舶繼續(xù)轉(zhuǎn)向，并將左車設(shè)為全速前進(jìn)以加快船舶旋回，團(tuán)隊(duì)認(rèn)為可以在達(dá)到淺灘前完成轉(zhuǎn)向。后來(lái)大副建議后退，但船長(zhǎng)沒(méi)有采納并繼續(xù)轉(zhuǎn)向，二副從測(cè)深儀讀取的水深值不斷減小。

上述過(guò)程中，整個(gè)駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)因各種因素干擾而精力分散，喪失良好的情景意識(shí)，無(wú)法集中精力密切關(guān)注和準(zhǔn)確感知船舶動(dòng)態(tài)及周圍環(huán)境的變化。

6. 缺乏有效的溝通，交接班信息不全面

船長(zhǎng)僅僅通過(guò)有限的語(yǔ)言簡(jiǎn)單說(shuō)明航行水域的范圍，而沒(méi)有在海圖上進(jìn)行標(biāo)繪，其他值班人員也沒(méi)有對(duì)船長(zhǎng)的指示提出質(zhì)疑和詢問(wèn)。駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通不夠及時(shí)有效，對(duì)于航行界限沒(méi)有明確的概念和一致的認(rèn)識(shí)。當(dāng)船舶超越通常所參考的界限時(shí)，船長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)一步指示或阻止，最后導(dǎo)致船舶位置過(guò)于偏北，而駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員也沒(méi)有過(guò)于關(guān)注。

在穿越海峽時(shí)，盡管駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員包括船長(zhǎng)、大副和二副，但控制船舶操縱的應(yīng)該僅有一人。當(dāng)船舶在Downs水域航行時(shí)，駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員間沒(méi)有規(guī)定明確的交接時(shí)間，一般只是在吃飯時(shí)或者當(dāng)負(fù)責(zé)操縱船舶的船員有事時(shí)由其他人接替，甚至在船舶操作過(guò)程中開會(huì)時(shí)進(jìn)行交接，這使得交接班程序混亂，相互間職責(zé)不清，信息交換不夠全面。在其他駕駛員操控船舶時(shí)，船長(zhǎng)時(shí)不時(shí)地撤銷或者變更駕駛員，使得駕駛員難以確定自己是否具有完全操控船舶的權(quán)力，導(dǎo)致其在采取行動(dòng)時(shí)產(chǎn)生依賴和約束。毋庸置疑，船長(zhǎng)對(duì)全船的安全負(fù)有全部責(zé)任，但在接手或遞交指揮權(quán)時(shí)應(yīng)明確告知駕駛員。

三、提高駕駛臺(tái)資源管理水平的對(duì)策

1. 加強(qiáng)船員培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

IMO早已認(rèn)識(shí)到駕駛臺(tái)資源管理的重要性，在STCW公約1995年修正案的STCW規(guī)則B-Ⅷ/2部分“關(guān)于值班安排和應(yīng)遵循的原則的指導(dǎo)”的“駕駛臺(tái)資源管理”中指出：公司需向各船的船長(zhǎng)和負(fù)責(zé)航行值班的高級(jí)船員發(fā)布以駕駛臺(tái)資源管理原則為基礎(chǔ)的、關(guān)于駕駛臺(tái)值班人員如何配置和使用的持續(xù)評(píng)估必要性的指導(dǎo)。盡管STCW規(guī)則B部分屬于建議性指導(dǎo)，但仍然具有重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。

STCW公約馬尼拉修正案將駕駛臺(tái)資源管理的培訓(xùn)作為強(qiáng)制性要求。鑒于此，海事主管機(jī)關(guān)應(yīng)制定相應(yīng)的要求，各海事教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)、船舶公司應(yīng)積極制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃展開此項(xiàng)培訓(xùn)工作。通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)提高船員對(duì)駕駛臺(tái)資源管理的認(rèn)識(shí)，改變觀念，端正態(tài)度，規(guī)范行為，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，減少人為失誤，確保船舶及其人員、貨物和環(huán)境的安全。

2. 合理安排值班，保證充足的休息

壓力和疲勞是造成人為失誤的重要原因之一。船舶大型化、營(yíng)運(yùn)周期加快、船舶配員減少、安全和防污標(biāo)準(zhǔn)提高等原因使船員的工作負(fù)荷和壓力增大，導(dǎo)致船員容易產(chǎn)生疲勞。疲勞可能致使船員缺少警覺(jué)和警惕，記憶力下降，不能很好地做出決策。

為降低船員壓力，需要合理分配工作，這里的合理有兩層含義：首先，船員不應(yīng)被指派去完成不適合他完成的工作；其次，工作的強(qiáng)度不宜過(guò)大，也不宜過(guò)小。[2]此外，睡眠是解決疲勞最有效的策略，特別是深度睡眠。為與《2006年海事勞工公約》的規(guī)定保持一致，STCW公約馬尼拉修正案也對(duì)船員的休息時(shí)間做出明確規(guī)定，同時(shí)要求主管機(jī)關(guān)監(jiān)督、核實(shí)船舶是否按照規(guī)定要求執(zhí)行。公司和船長(zhǎng)應(yīng)合理安排值班，正確處理值班與休息的關(guān)系，從而減少船員疲勞，降低工作負(fù)荷和壓力。

3. 保持有效的溝通，按照程序交接班

按照規(guī)范和操作程序進(jìn)行正常的交接班，加強(qiáng)船長(zhǎng)與駕駛員、駕駛臺(tái)與機(jī)艙、船舶與引航員間的交流和信息交換。注重不同文化意識(shí)與背景，正確掌握和充分運(yùn)用適當(dāng)?shù)耐ㄐ排c交流方法，保持有效的溝通，有利于統(tǒng)一駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)，加強(qiáng)成員間的協(xié)作，提高工作效率，促進(jìn)航行安全。

4. 保持良好情景意識(shí)，及時(shí)切斷失誤鏈

船舶駕駛?cè)藛T應(yīng)能正確認(rèn)識(shí)和了解各種內(nèi)、外界因素對(duì)船舶航行安全的影響，掌握船舶的實(shí)際狀態(tài)，始終保持良好的情景意識(shí)，對(duì)即將發(fā)生的情況或局面做出正確的判斷，檢查和監(jiān)督其他駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員所采取的操作行動(dòng)，并注意這些行動(dòng)對(duì)船舶航行安全的影響，利用集體的智慧，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。正確了解船舶周圍局面的情況，認(rèn)識(shí)每一個(gè)失誤鏈的形成過(guò)程與跡象，并能采取相應(yīng)的措施，及時(shí)切斷失誤鏈，就可以終止失誤鏈的發(fā)展和避免事故的發(fā)生。[3]

四、總 結(jié)

駕駛臺(tái)團(tuán)隊(duì)成員必須合理安排和充分利用各種資源，借助駕駛臺(tái)資源管理的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，嚴(yán)格而有序地執(zhí)行用以完成相關(guān)工作的操作程序，保持良好的情景意識(shí)，及時(shí)識(shí)別、切斷失誤鏈，保證船舶安全。

[1]呂紅光.兩起典型的海事案例中人為失誤的分析[J].航海技術(shù),1999,25(2):76-78.

[2]王鳳武,張卓.駕駛臺(tái)資源管理[M].大連:大連海事大學(xué)出版社,2008.

[3]方泉根.船舶駕駛臺(tái)資源管理[M].北京:人民交通出版社,2006.