腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者中醫臨床路徑評價與思考

王嘉麟 郭蓉娟 張允嶺 賀立娟 邢佳 耿東 王椿野 李麒豫 史華偉 熊航

臨床路徑是一種標準化的綜合治療模式，可最大限度地合理利用醫療資源，規范醫療行為，以保證更好的醫療質量［1］。國外對于臨床路徑的研究［2］早在1985 年，它可使患者從入院到出院按計劃進行，從而避免康復的延遲，減少資源的浪費，是控制醫療費用和保證醫療質量的一種成功手段，一開始主要在外科等診療措施較簡單的部分實施，取得了較好的療效，之后開始逐漸發展至內科。在中國，臨床路徑的有關研究起步較晚，而制定中醫臨床路徑更是近3 年的事情，它與傳統治療相比有哪些優勢，目前尚未見有關報道。為此，以腦梗死恢復期氣虛血瘀證為切入點，開展如下研究工作，用以評價腦梗死恢復期的中醫臨床路徑方案的有效性與可行性。

1 對象和方法

1．1 對象

課題組選擇了來自2011 年1 月至12 月東方醫院病房的腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者32 例，按照國家中醫藥管理局醫政司2010 年頒布的《22 個專業95 個病種中醫臨床路徑》中風的臨床路徑［3］9-13治療(簡稱路徑組)，其中變異2 例(變異是指治療過程中發生了病情變化，或出現嚴重并發癥，導致住院時間延長，費用增加，嚴重者可退出本路徑)，本次研究病例變異的主要原因是合并肺部感染導致住院天數延長，不能參與統計，余入路徑30 例包括男性12 例(占40%)，女性18 例(占60%);年齡在60 ～75 歲，平均(65±8．92)歲;病程1 ～3 個月，平均(1．4±1．34)個月;治療天數14 ～21 天，平均治療天數(19．8±2．82)天。治療措施按照《中風病(腦梗死)恢復期中醫臨床路徑標準住院表單》、《22個專業95 個病種中醫診療方案——中風病(腦梗死)恢復期診療方案》中氣虛血瘀證治療方案［3］10-14執行，主要包括:(1)口服中藥湯劑:以益氣活血的補陽還五湯加減(生黃芪30 g、全當歸10 g、桃仁9 g、紅花9 g、赤芍15 g、川芎6 g、地龍9 g 等);(2)針灸:肢體偏癱:手足十二針(雙側曲池、內關、合谷、足三里、三陰交、陽陵泉);構音障礙，吞咽困難:廉泉、外金津、外玉液、承漿、地倉透頰車;(3)推拿;(4)中藥熏洗:桃仁30 g、紅花30 g、吳茱萸30 g、附子50 g、肉桂30 g、雞血藤30 g。將雙側下肢放入裝有藥物的塑料袋中，后放入盛有熱水的桶中，水溫保持在38 ～40 攝氏度之間，每次泡30 ～45 分鐘，每天2 次，10 ～14 天一療程;(5)康復訓練:包括物理治療(良肢位設定、被動關節活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發訓練、抑制痙攣訓練、吞咽功能訓練)、作業治療、語言康復訓練等;(6)靜點中藥注射液;(7)內科基礎治療。

按照性別構成比、年齡、病程、治療天數、NIHSS量表分、Barthel 指數(病情程度)配對選擇去年同期的30 例腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者(簡稱傳統組)，進行療效與費用的比較。其治療措施主要為:(1)內科基礎治療:同路徑組;(2)靜點中西藥注射液;(3)中醫湯劑:同路徑組;(4)針灸:同路徑組;(5)康復訓練:同路徑組。

1．2 研究方法

1．2．1 納入標準 (1)選用1995 年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》中的腦梗死診斷標準［4］;(2)病程在2 周至6 個月;(3)符合《普通高等教育中醫藥類規劃教材——中醫內科學》氣虛血瘀證［5］證型診斷:主癥:半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，兼次癥:氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細、細緩或細弦。符合一個主癥，兩個兼次癥，即該證型成立。

1．2．2 排除標準 (1)腦卒中病情嚴重或伴有意識障礙、伴明顯失語、失用、嚴重認知功能障礙不能配合檢查者;(2)合并嚴重心功能衰竭、肺功能衰竭、惡性腫瘤或其他嚴重軀體疾病不能配合檢查者。

1．2．3 研究工具 (1)日常生活能力評定:采用Barthel 指數(Barthel Index)，分數越低提示生活能力越差;(2)神經功能缺損評定:采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)，NIHSS 分數越高表示神經損傷越嚴重;(3)各類費用［3］:采用國家中醫藥管理局醫政司2010 年頒布的《22 個專業95 個病種中醫臨床路徑》中風病的臨床路徑及有關費用列表。

1．2．4 療效判定 選擇神經功能缺損評分減少率作為臨床療效判定。神經功能缺損評分減少率=［(治療前NIHSS 評分－治療后NIHSS 評分)/治療前NIHSS評分］×100%。基本痊愈:神經功能缺損評分減少91%～100%;顯著進步:減少46%～90%;進步:減少18%～45%;無效:減少＜17%或增多18%以上。

1．3 統計學處理

將有關數據進行數字化處理，輸入計算機，采用Microsoft Office 辦公軟件中的Access 建立數據庫，并使用SPSS 16．0 統計軟件包進行數據的描述性分析、χ2cmh 統計、t 檢驗，以上均以P ＜0．05 為基準分析。

2 結果

2．1 治療后量表分數比較

路徑組與傳統組患者經過治療后，在NIHSS 量表分及Barthel 指數上均有統計學差異(P ＜0．05，或P ＜0．01)，其中路徑組的NIHSS 分數低于傳統組，Barthel 指數高于傳統組。見表1。

表1 兩組患者治療后NIHSS 量表分、生活能力評價比較

2．2 治療所需各類費用比較

除單病種治療費用(%)、單病種檢查費用比例(%)外，路徑組與傳統組患者在各類費用上均有統計學差異(P ＜0．05，或P ＜0．01)，其中路徑組在單病種次均費用、單病種日均費用、單病種耗材費用比例(%)上低于傳統組，在單病種藥物費用(%)、單病種中藥費用占藥物費用比例(%)、單病種中醫特色療法費用比例(%)高于傳統組。見表2。

表2 兩組患者治療所需各類費用比較

2．3 臨床療效評估比較

路徑組的臨床療效優于傳統組，組間比較差異有統計學意義(χ2=4．39，P ＜0．05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效評估比較(例)

3 討論

腦梗死的中醫臨床路徑是針對中風病建立一套標準化中醫醫療模式與治療程序，包括診斷、治療、康復、護理、結果評價等過程，以及完成這些工作的進度表和路線圖。它是一種質量效益型醫療管理模式，核心理念是不斷改進質量，控制醫療費用，減少無效支出，提高患者滿意度。其結果是建立一套標準化的醫療模式［6-7］。本研究以腦梗死氣虛血瘀證為例，探討實施臨床路徑與傳統治療方法的療效及費用比較。

經統計發現在神經缺損程度改善方面，路徑組的NIHSS 量表分低于傳統組，在日常生活能力評估方面，路徑組的Barthel 指數相對較高，提示日常生活能力恢復較好，總有效率約93．33%，優于傳統組的70%，提示增加中醫藥特色治療，充分發揮中醫藥特色，采用綜合干預方法，如針灸、藥物熏蒸、推拿等療法，無論在神經缺損程度方面，還是在日常生活能力方面，均有效提高了臨床療效，從而提高患者依從性，總體療效滿意，臨床路徑可行。路徑組患者的總體費用明顯低于傳統組，其原因可能在于增加了中醫治療比例，如藥物熏蒸及按摩等措施，相對西藥注射劑廉價，在一定程度上減輕了經濟負擔。

將來有必要增加腦梗死恢復期常見并發癥，如肩手綜合癥、認知、情緒障礙的療效評價，也是今后工作的重要內容之一，另外，可增加血壓、血糖、血脂達標程度及腦梗死危險因素知曉率的評價。

［1］ 張秀娟，田曄，王新來，等． 腦梗死臨床路徑應用價值［J］．中外醫學研究，2011，9(26):3-6．

［2］ Mosher C，Cronk P，Kidd A，et al．Upgrading practice with critical pathways［J］．Am J Nurs，1992，92(1):40．

［3］ 國家中醫藥管理局醫政司．22 個專業95 個病種中醫臨床路徑(合訂本)［M］．北京:國家中醫藥管理局，2010．

［4］ 中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議．各類腦血管病疾病診斷要點［J］．中華神經科雜志，1996，29(6):379．

［5］ 王永炎，李明富，戴錫孟．中醫內科學［M］．上海:上海科學技術出版社，1994:128．

［6］ 王軍波，李云英．臨床路徑的國內研究現狀(之一)［J］．中醫耳鼻喉科學研究雜志，2011，10(2):4-6．

［7］ 郭向群．臨床路徑在腦梗死患者中的應用［J］．中國傷殘醫學，2010，18(6):101-102．