養血疏肝方改善放射性肝損傷臨床研究

李炯輝 劉瑩

目前，放射治療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，肝癌是中國常見的高度惡性腫瘤，其發現時間晚，惡性程度高，發現時往往已經失去手術治療機會，對原發性和轉移性肝癌采用局部三維適形放射治療，或內照射治療導致的放射性肝臟損傷，亦受到人們關注。西醫對于放射性肝損傷的治療，輕者主要是在三高一低飲食的基礎上，應用保肝藥物治療。中醫辨證論治在治療放射性肝損傷方面，具有獨特的優勢。中醫認為，射線是熱毒之邪，可損人體正氣和陰血，氣滯則血瘀，血瘀則不暢，導致組織間微循環障礙，肝細胞供血減少，細胞代謝紊亂，會出現肝細胞變性壞死導致放射性肝損傷發生。中醫采用益氣活血中藥可擴張血管、增加血流、改善微循環、降低血液黏稠度、減輕血管內皮細胞水腫、抑制纖維組織增生、抗自由基損傷等［1］。筆者自擬養血疏肝方在治療放射性肝損傷中起到很好作用，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象

觀察的放射性肝損傷患者60 例均為廊坊市人民醫院住院患者。中藥組32 例，對照組28 例。中藥組男26 例，女6 例，年齡41 ～65 歲，平均(47．4±7．9)歲。對照組男14 例，女14 例，年齡42 ～64 歲，平均(50．1±6．7)歲。

1．2 納入與剔除標準

納入標準:(1)年齡在40 ～70 歲之間;(2)經影像學、病理學等檢查和血清AFP 檢測等明確診斷為肝癌，并具有影像學輔助的放療后確診放射性肝損傷患者;(3)Kamofsky 評分≥20 分。

剔除標準:無法口服中藥湯劑的患者以及對中藥過敏者。

1．3 分組和組間基線比較

共選定研究對象60 例。隨機數字表法將其分為中藥組和治療組。兩組患者年齡、男女性別比較差異無統計學意義，P ＞0．05。

肝功能的比較:分別于入組當天清晨采空腹血檢測肝功能(child-pugh)，中藥組A 級28 例，B 級4例;對照組A 級23 例，B 級3 例。經秩和檢驗，兩組肝功能分級無明顯差異，P ＞0．05。

腫瘤大小的差異:比較兩組腫瘤直徑，中藥組(5．0±1．3)cm，對照組(5．3±1．3)cm，經t 檢驗，兩組腫瘤直徑無顯著性差異，P ＞0．05。

照射模式比較:所有患者均采用三維適形放療，靶區以CT 或MRI 定位掃描影像學可見范圍作為GTV;周圍外擴0．5 cm 作為CTV;CTV 外擴1 cm作為PTV;85%～90%的劑量曲線包繞PTV 并作為處方劑量曲線。靶區照射劑量DT 50．4 Gy ～60 Gy/28 ～30 F;常規分割，單次照射劑量為1．8 ～2 Gy;每周照射5 次。

評價引發放射損傷的因素:(1)總照射劑量;(2)單次照射劑量，為常規分割;(3)治療計劃:V30照射體積≤60%;肝平均照射劑量≤30 Gy。

兩組之間靶區照射劑量不存在差異性(用劑量均數比較)。

兩組患者HBV 感染率之間的差異:中藥組HBsAg 陽性27 例，陰性5 例;對照組HBsAg 陽性24例，陰性4 例。經卡方檢驗，無顯著性差異。

1．4 治療方法

兩組病人均予熊去氧膽酸膠囊口服。中藥組病人予養血疏肝方加減。養血疏肝方組成:生地黃10 g、沙參10 g、茵陳15 g、當歸10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麥 冬10 g、醋 柴 胡15 g、郁 金10 g、香附10 g、川楝子10 g。治療時間為2 個月。

1．5 肝功能指標測定

治療期間每1 個月復查肝功能及AFP，指標變化時須除外其他影響因素。患者肝功能檢查觀測指標:總膽紅素(TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)。

1．6 統計學方法

兩組Kamofsky 評分改善情況，使用秩和檢驗。肝功能指標(TBIL、ALT、AST)及AFP 數據采用均數±標準差)表示，應用t 檢驗作統計學分析;以P ＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般情況

共有57 名患者順利完成治療過程，其中對照組2 例死亡，中藥1 例脫組。中藥組患者相較對照組患者的食欲、精神狀態、睡眠、大便、體力明顯改善，肝區脹痛癥狀明顯緩解。Kamofsky 評分比較，中藥組評分提高30 分以上者(生活質量改善者)28 例，穩定者3例;對照組評分提高30 分以上者(生活質量改善者)18 例，穩定者8 例。經秩和檢驗，兩組Kamofsky 評分改善情況，中藥組優于治療組，P ＜0．05。

2．2 肝功能及AFP 指標變化

中藥組患者肝功能指標(TBIL、ALT、AST)及AFP 在治療后1 個月和2 個月與治療前比較，均有明顯改善(P ＜0．05)。治療后同期比較，中藥組各指標與對照組比較，經t 檢驗分析有統計學意義(P＜0．05)。見表1。

表1 甲乙兩組病人治療前后肝功能及AFP 比較

3 討論

輕度的急性放射性肝損傷多能修復，但嚴重的急性放射性肝損傷會發展為放射性肝病，臨床表現起病隱匿，一旦發生即呈進行性演進，最終導致肝功能衰竭［2］，目前尚無有效的治療藥物［3］。對于病情較重者予門冬氨酸鉀鎂、促肝細胞生長素、還原型谷胱甘肽等靜脈點滴，口服必需磷脂(肝得健)、聯苯雙酯等;伴腹水者限制鈉鹽攝入、利尿后仍未改善時，可在補充白蛋白、血漿等的基礎上少量多次放腹水［4］。靜點復方甘草酸苷注射液150 mg/d，連用4 周，再口服甘草酸二銨膠囊(甘利欣)，治療Ⅰ～Ⅱ級放射性肝損傷總有效率達77．4%［5］。

中醫辨證論治在治療肝臟疾病及腫瘤等方面，發揮著獨特的作用。一貫煎是清代名醫魏玉橫自創的一首名方，由沙參、麥冬、生地黃、當歸、枸杞子、川楝子6 味藥組成，魏玉橫云，該方“可統治脅痛、吞酸、吐酸、疝瘕，一切肝病”［6］。受此方啟發，筆者自擬養血疏肝方:生地黃10 g、沙參10 g、茵陳15 g、當歸10 g、枸杞子10 g、白芍10 g、麥冬10 g、醋柴胡15 g、郁金10 g、香附10 g、川楝子10 g，意在養血的基礎上加強疏肝作用。肝在五行屬木，藏血主疏泄，在志為怒，肝病患者多有情志抑郁的表現，肝郁則氣滯，疏泄功能失常，氣滯則血停，故而肝病患者氣血瘀滯者居多，因此在養血時，應同時疏肝，使肝木得以舒展，進而達到養肝的目的。另放射性肝損傷的病人，一般為久病耗傷氣血，氣陰兩虛。

養血疏肝方根據臨床病人的癥狀加減變化，養血與疏肝相結合，具有針對性，故而能收到良好的效果。但對于癥狀不是特別明顯的患者，缺乏可辨之癥，中醫養血疏肝則有局限。對于不喜服湯藥的患者，需研究其他劑型方便其服用，又不影響臨床療效。中醫辨證治療肝病及放射性肝損傷，有一定的可取性和實用性。

［1］ 趙增虎，王炳勝，劉秀芳，等．益氣活血中藥防治放射性肝損傷42 例臨床觀察［J］．中國中醫急癥，2008，17(10):1371-1372．

［2］ 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮，等．腫瘤放射治療學［M］．北京:中國協和醫科大學出版社，2008:829-831．

［3］ 鐘洪才．肝癌臨床治療進展［J］．華南國防醫學雜志，2006，20(1):41-45．

［4］ 趙增虎，劉俊堂，范青建．放射性肝損傷研究及防治進展［J］．現代腫瘤醫學，2011，19(10):2110-2113．

［5］ 金璋，陳增邊，曹輝，等．復方甘草酸苷注射液治療放射性肝病的臨床研究［J］．中國臨床藥學雜志，2010，26(3):183-185．

［6］ 魏之琇．續名醫類案［M］．北京:人民衛生出版社，2000．