改良陰式子宮切除術(shù)62例分析

崔福芹

吉林省榆樹(shù)市醫(yī)院，吉林 榆樹(shù) 130400

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的深入以及手術(shù)技能的不斷提高，探討創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，手術(shù)質(zhì)量高的術(shù)式已成為婦科界的熱點(diǎn)話(huà)題。非脫垂子宮改良陰式全子宮切除術(shù)即秉承了傳統(tǒng)陰式全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，又拓寬了陰式子宮切除的指征，正在日益受到重視。我院自2008年6月～2011年6月對(duì)62例患者用改良術(shù)式經(jīng)陰道切除子宮，取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院于2008年6月～2011年6月行陰式子宮切除術(shù)112例。其中，傳統(tǒng)術(shù)式50例，改良術(shù)式62例。112例患者，子宮肌瘤50例，子宮腺肌瘤24例，功能性出血22例，子宮頸上皮內(nèi)瘤變16例;年齡平均為46歲 (33歲～51歲)，子宮最大不超過(guò)12孕周。術(shù)前進(jìn)行婦科常規(guī)檢查，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，B超檢查，術(shù)前有57例做診斷性刮宮，均無(wú)惡性腫瘤傾向。子宮活動(dòng)好，無(wú)腹部手術(shù)史，陰道寬松富彈性 (均為經(jīng)產(chǎn)婦)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前3d沖洗陰道并消毒，按常規(guī)進(jìn)行腸道清潔。采用連續(xù)硬膜外加腰麻聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。①用組織鉗向下?tīng)坷瓕m頸，環(huán)宮頸粘膜下注水墊 (100ml生理鹽水+腎上腺素4滴)。在膀胱宮頸附著處下0.3cm～0.5cm處環(huán)切陰道穹窿粘膜達(dá)宮頸筋膜層，以鈍性分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱暴露反折腹膜，橫行剪開(kāi)進(jìn)入腹腔;用同法打開(kāi)直腸反折腹膜。②分別鉗夾兩側(cè)骶主韌帶，剪斷后用7號(hào)絲線(xiàn)縫扎(不留標(biāo)記線(xiàn))。如前后反折腹膜打開(kāi)困難時(shí)，可先處理雙側(cè)骶主韌帶使宮頸下移，在直視下打開(kāi)反折腹膜再進(jìn)腹。③分別鉗夾、剪斷雙側(cè)子宮血管及部分闊韌帶，用7號(hào)絲線(xiàn)雙重縫扎 (不按常規(guī)自前穹窿或后穹窿翻出子宮)。④下拉子宮，用大中號(hào)彎鉗一并鉗夾圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管，剪斷后用7號(hào)線(xiàn)一并貫穿縫扎。如子宮大至11孕周～12孕周或肌瘤較大，操作困難者，先剜除肌瘤或?qū)⒆訉m破半縮小體積，再處理雙側(cè)圓韌帶、固有韌帶、輸卵管。⑤仔細(xì)檢查雙盆側(cè)各斷端創(chuàng)面無(wú)滲血后，省略縫合盆底腹膜及各韌帶斷端對(duì)打結(jié)步驟，用0號(hào)可吸收線(xiàn)縫合陰道斷端 (具體縫法:從12點(diǎn)處陰道粘膜和腹膜處進(jìn)針穿透后，自6點(diǎn)處腹膜和陰道粘膜對(duì)和好出針打結(jié)，再?gòu)木?2點(diǎn)偏左0、3cm處穿透陰道粘膜和腹膜進(jìn)針，在距6點(diǎn)0、3cm處腹膜和陰道粘膜處出針，呈倒“8”字縫合進(jìn)針穿透骶主韌帶后，兩線(xiàn)打結(jié)，將陰道斷端毛糙面向內(nèi)翻，使陰道前后壁自然對(duì)和。右側(cè)同法縫合)。⑥不必放置引流條，將陰道內(nèi)放置油紗卷，術(shù)后24h取出即可。

2 結(jié)果

改良術(shù)式62例均經(jīng)陰道順利切除子宮，無(wú)盆腔臟器損傷，無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。有5例術(shù)后24h取掉陰道油紗卷時(shí)，發(fā)現(xiàn)陰道有少許出血，經(jīng)用止血藥1～2天后出血停止。對(duì)少數(shù)術(shù)后當(dāng)天下午和夜間下腹部輕微疼痛和腰部不適者，給予肌注哌替啶50mg或肌注安定10mg，多數(shù)未用止痛劑或鎮(zhèn)靜劑。術(shù)后6小時(shí)可床上翻身，次日即可下床活動(dòng)。術(shù)后平均住院6d(4d～10d)。改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式效果對(duì)照參見(jiàn)表1。

表1 改良術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式效果對(duì)照

3 討論

3.1 陰式改良子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

①改良術(shù)式簡(jiǎn)略了縫合腹膜和各韌帶殘端對(duì)打結(jié)的操作步驟，縮短手術(shù)時(shí)間20min～40min，減少術(shù)中出血30ml～100ml，使手術(shù)難度明顯縮小，經(jīng)術(shù)后隨訪亦未見(jiàn)陰道壁脫垂等不良癥狀發(fā)生，所以此術(shù)式是安全可行的。②盆腔操作簡(jiǎn)化，縫合打結(jié)明顯減少。由于減少了縫線(xiàn)對(duì)腹膜的創(chuàng)傷及異物的反應(yīng)，術(shù)后近期下腹疼痛、腰部不適等癥狀明顯減輕。隨訪陰道頂端愈合光軟，無(wú)線(xiàn)頭及炎性息肉形成。而傳統(tǒng)術(shù)式有半數(shù)患者陰道頂端可見(jiàn)一至數(shù)個(gè)線(xiàn)頭。③將圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管一并貫穿縫扎，附件固定在圓韌帶上，避免卵巢脫落在盆底而引起術(shù)后慢性盆腔疼痛、性交痛等癥狀。④陰道斷端單層正中單結(jié)縫合結(jié)合兩側(cè)倒“8”字縫合并與骶主韌帶縫合在一起，可快速有效止血，能起到固定懸吊頂端的作用，能防止陰道松弛、脫垂。因陰道壁為單層正中單節(jié)結(jié)合兩側(cè)倒“8”字縫合正中打結(jié)，斷端毛糙緣自然向上內(nèi)翻使頂端愈合和光軟，且比前后壁鎖邊縫合要延長(zhǎng)陰道1cm左右。再則，此種縫合止血可靠，可免去放置“T”型引流管或煙管引流。

3.2 注意要點(diǎn)

改良術(shù)式簡(jiǎn)化手術(shù)步驟之后帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)顯而易見(jiàn)。順利打開(kāi)膀胱、直腸反折腹膜是手術(shù)成功的起點(diǎn)。滿(mǎn)意的麻醉和熟練的操作技術(shù)則是手術(shù)成功的保證。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)需注意的環(huán)節(jié)有如下幾點(diǎn):①根據(jù)改良術(shù)式的指征，選擇合適病例;②水墊注入陰道宮頸間隙應(yīng)準(zhǔn)確適量;③分離上推膀胱、直腸不宜過(guò)高，以免損傷和出血;④圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管貫穿縫扎時(shí)，因組織較多，應(yīng)小心謹(jǐn)慎，雙重縫扎，防止線(xiàn)結(jié)脫落;⑤陰道斷端縫合技巧是手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，術(shù)者應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，熟練把握。