村衛生室醫療衛生服務公益性的現狀研究

高 清，王曉燕，彭迎春，漢業旭，王 玉

醫療衛生事業是關乎廣大人民切身利益、社會和諧與發展的事業，1997年頒布的《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》(中發［1997］3號)中將我國的衛生事業界定為“政府實行一定福利政策的社會公益事業”［1］，突出強調了其應遵循的公益的宗旨。作為農村三級醫療衛生服務網網底的村衛生室，也在2001年國務院體改辦《關于農村衛生改革與發展指導意見》中被明確定性為為社會公眾利益服務而設立和運營的“非營利性機構”［2］。而伴隨著80年代經濟體制改革而進行的衛生改革中“市場機制”的引入，在促使醫療衛生服務水平和服務效率不斷提高、促進我國衛生事業發展的同時，也使得包括農村衛生室在內的各級醫療機構的公益性弱化，甚至出現了各種趨利性行為，使得廣大人民群眾健康權益的實現受到制約。2006年《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》中強調，“要堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理。建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務”［3］。國家在新一輪的醫藥衛生體制改革中也從基本醫療、公共衛生、醫療保障、藥品供應保障四大體系出發制定了一系列改革措施，旨在促使基層醫療機構回歸公益性。

村衛生室作為重要的基層醫療衛生服務提供主體，其運行情況以及公益性的發揮程度直接影響到村民基本醫療保健服務的可及性以及基層醫療衛生服務體系的完善，關系到“人人享有基本醫療衛生服務”目標的實現。本研究在綜合考慮經濟發展水平、地理位置、人口數量以及衛生資源狀況等因素的基礎上，選取北京市M縣的3個鄉鎮。按照北京市村莊規模劃分標準［4］，采取立意抽樣法分別在這3個鄉鎮選取特大型村9個，大型村7個，中型村11個，小型村3個，共計30個行政村作為研究現場。以村衛生室及村醫、村民作為研究對象，采取參與式與非參與式觀察相結合的方法，共觀察村衛生室27所，其中政府購買服務的衛生室16所，未被政府購買服務的衛生室11所;累計觀察村醫27人，村民108人。通過對村中醫療衛生資源的配置狀況、村衛生室醫療衛生服務提供以及村民醫療衛生服務需求滿足狀況的實地研究，了解目前各項基層醫改措施的推行情況以及村衛生室的公益性現狀，發現村衛生室公益性實現的影響因素并提出相應的對策建議。

1 村衛生室公益性內涵

“公益”即公共利益，而“公益性”的內涵多被界定為“公共利益，共同增長”［5］。參考國內學者對公立醫療機構公益性維度的劃分［6］，村衛生室的公益性主要體現在兩個遞進的方面:一是所提供衛生服務的可及性，包括合理規劃與配置衛生資源以保證地域上的可及、通過提供免費或者廉價的公共衛生與基本醫療服務項目以保證經濟的可及性;二是所提供衛生服務的適宜性，即在整個服務提供的過程中，都應充分考慮服務對象的個體健康狀況及其支付能力、支付意愿與個人偏好等個體社會學特征，在此基礎上體現技術適宜、藥品適宜以及價格適宜。結合國家基層醫改政策中對于村衛生室基本醫療、公共衛生、基本藥物、醫療保障等方面職責的要求，本文從以下幾方面對村衛生室的公益性現狀進行闡述。

2 村衛生室公益性現狀

2．1 村級衛生人力資源配置現狀 2011年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中對于村衛生室的規劃設置原則以及鄉村醫生的配置標準做出了規定［7］，“原則上每個行政村設置1所村衛生室，人口較多或者居住分散的行政村可酌情增設;鄉鎮衛生院所在地的行政村原則上不設衛生室”。“原則上每千人應有1名鄉村醫生，居住分散的行政村可適當增加;每所村衛生室至少有1名鄉村醫生執業”。而實地觀察中發現，目前村衛生室及鄉村醫生的配置不盡合理，資源匱乏與冗余并存。一方面，部分人口較少、位于山區交通不便的村莊因原有村醫轉行、外出行醫或退休后無人接替而成為沒有任何村級衛生機構的“空白村”。本次觀察的30個村中有5個“空白村”，村中衛生機構的缺失直接影響了村民醫療衛生服務需求的滿足，很多村民會根據以往的治療經驗自我醫療，盲目用藥和服用過期藥物的現象比較普遍。如一位“空白村”村書記反映，“村民家里基本都有一抽屜的常用藥，有些是自己買來以備不時之需的，有些是之前生病開了藥沒吃完的。這些藥放的時間一長也就過期了”，這無疑為村民的健康埋下了巨大的隱患。另一方面，部分村莊存在衛生資源重復設置的情況。本次觀察的三個鄉鎮衛生院所在行政村均重復設有衛生室，Z鎮衛生院所在的村甚至有6所衛生室并存;另外有4個村存在社區衛生服務站與村衛生室重復設置的問題。村級衛生資源配置數量的不足以及分布的不合理，對醫療衛生服務的可及性以及衛生服務提供的效率造成了不同程度的影響。

2．2 村衛生室基本醫療服務提供情況 2008年北京市委北京市人民政府頒發《關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》中規定了6類15項由政府購買、村衛生室應免費提供的基本醫療服務包括診療基本服務、常規物理檢查、健康管理、創傷整理、治療護理、便民服務6類［8］。

本次觀察的27所衛生室所提供的基本醫療服務，以簡單常見病的診治、賣藥、輸液打針為主，另外還包括測血壓、小創傷縫合、中醫診療等內容，多數村衛生室都提供出診服務(見表1)。村醫在制定診療方案時，一般會充分考慮村民的具體需求及經濟狀況，允許其賒欠或根據實際情況減免部分診療費用。但總體來看，村衛生室所提供的基本醫療服務內容比較局限，文件中規定的免費基本醫療服務有多項尚未開展，影響了基本醫療服務的可及性。另外，村醫的技術水平以及診療方式也與村民的需求之間存在一定程度的不適宜性。觀察中發現許多村民雖然主觀上首選的醫療機構為村衛生室，但實際上卻只能舍近求遠到縣醫院就診;村民更偏好于使用中藥、針灸、拔罐等中醫傳統診療方式，而本次觀察的27所衛生室中，僅有7所提供這類服務。

2．3 村衛生室公共衛生服務提供情況 促進“基本公共衛生服務均等化”是本次醫改的一項重要目標和工作重點，作為最基層醫療衛生服務機構的村衛生室能否在鄉鎮衛生院的指導下按照規定為村民免費提供相應的基本公共衛生服務，直接關系到這一目標的實現。《關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》中規定了村衛生室應免費提供的10類公共衛生服務，即預防接種、傳染病控制、慢性非傳染性疾病防治、婦女保健與生殖健康、計劃生育、兒童保健、精神衛生服務、健康教育、健康信息管理、老年保健。而觀察發現，村衛生室公共衛生服務的實際提供情況普遍較差， “重醫輕防”現象比較嚴重。

本次觀察的27所村衛生室中，22所 (占81．5%)都以提供基本醫療服務為主，所提供的公共衛生服務占總服務的比例較低。11所未被政府購買服務的衛生室基本不提供公共衛生服務，僅有少數幾家偶爾會協助衛生院做少量的公共衛生工作;而被政府購買服務的16所衛生室中，也僅有4所提供基本醫療和公共衛生服務的比例各占一半，僅有1所衛生室以提供公共衛生服務為主 (占總服務的60．0%)，主要因為村民大多到村內另一所村衛生室就診而導致該衛生室業務量很小(見表2)。

而衛生室所提供公共衛生服務的具體內容方面，也未完全達到要求。觀察發現，村衛生提供的公共衛生服務以健康宣教、慢性病管理、計劃免疫為主，但這些服務的內容都比較簡單，如慢性病管理僅限于村民去衛生室就診時為其免費測量血壓、口頭囑咐日常起居注意事項而并未對患者進行系統的登記、管理以及定期的檢查。有少數衛生室提供死亡報告、精神病訪視、傳染病控制、村內消毒及滅鼠滅蟲等服務;婦女保健與生殖健康、計劃生育、兒童保健、老年保健等公共衛生服務幾乎均未開展 (見表3)。觀察中也發現，作為這些公共衛生服務受眾的村民中有很多人并不了解公共衛生服務的內涵以及村衛生室是否提供了這些服務，這表明村級公共衛生服務的可及性存在較大的不足，村衛生室公共衛生職責未能充分履行。

2．4 村衛生室基本藥物制度實行情況 基本藥物制度是本次醫改中推行的一項旨在促使醫療衛生事業回歸公益性的重要舉措。2011年7月，國務院辦公廳頒發的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中明確提出:將村衛生室納入基本藥物制度實施范圍，執行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。在村衛生室執業的鄉村醫生要全部使用基本藥物，基本藥物由鄉鎮衛生院負責供應［7］。本次觀察的27所衛生室中，只有16所政府購買服務的村衛生室實行了基本藥物制度。其余11所衛生室因村醫超過M縣衛生局規定的村醫聘任年齡或個人意愿而未被納入購買服務的定點衛生室中，這些衛生室的藥品都由村醫自行購進，加成銷售，這導致本村村民無法公平地享受基本藥物制度所帶來的實惠。

表1 村衛生室主要提供的基本醫療服務Table 1 Themain basic medical services provided by village clinics

表2 政府和非政府購買服務的衛生室公共衛生服務提供比例的分布情況Table 2 The distribution of public clinics proportion provided by village clinics between the government and non-governmental purchase

表3 村衛生室主要提供的公共衛生服務Table 3 Themain public health services provided by village clinics

而在16所實行基本藥物制度的衛生室中，其藥品的購進、基本藥物的配備、使用以及零差率銷售的實際情況也與國家政策有較大的出入，難以充分體現其公益性。16所衛生室的藥品多數從鄉鎮衛生院統一購進，但也有部分衛生室自行從藥材公司購進一些非基本藥物。不同衛生室所配備的基本藥物種類差別較大，從30多種到200多種不等，除基本藥物外，每個衛生室都還有數量不等的非基本藥物;總體來看，基本藥物占衛生室全部藥品的比例均超過一半。在觀察中發現，由于目前的補償機制并未能有效地解決實行基本藥物制度后村醫收入減少的問題，因而村醫使用基本藥物的積極性并不大，而更傾向于向村民出售能夠帶來更多利潤的非基本藥物;部分村醫為賺取藥品利潤還存在不同程度的過度醫療和藥物濫用的現象。觀察中，多數村醫反映村衛生室可提供的藥品種類有限，藥品價格降低程度不明顯，不能很好地滿足自己的需求，許多村民因而選擇到便民藥店自行購藥;同時也有村民對衛生室藥品的購進渠道和藥品質量產生質疑。在目前收入補償機制并不完善的情況下，作為衛生室直接管理部門的鄉鎮衛生院也難以對衛生室的基本藥物使用情況進行有效的監管，這使得基本藥物制度的實施效果不盡如人意。

2．5 村級醫療保障制度現狀 新型農村合作醫療制度是提高農村居民醫療衛生服務可及性，維護農村居民健康的一項重要保障措施。2011年《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》中指出，應“積極將村衛生室納入新農合門診統籌實施范圍。將符合條件的村衛生室納入新農合定點醫療機構管理，并將村衛生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農合支付范圍。要充分發揮新農合對鄉村醫生、村衛生室醫療費用和服務行為的監管作用［7］?！盡縣自2006年起將部分政府購買服務的村衛生室納入了新農合定點醫療機構的范圍，村民在村衛生室就醫時，藥費即時減免35%。

本次觀察的27個村衛生室中，有16所衛生室納入了新農合報銷范圍，村衛生室就診費用直接減免的政策使多數參合農民從中受益，但觀察中也發現，由于一些體制機制因素的影響，新農合村級補償制度的受益面和受益程度仍需進一步擴大與提高。一方面，由于村衛生室是否被納入新農合報銷范圍既取決于村醫自身條件是否符合相關規定，同時也取決于村醫個人意愿，因此導致部分村莊因沒有定點衛生室而無法使得本村參合村民享受到新農合在村一級補償的優惠。這也使得一些因具有診療專長、得到村民認同的村醫，寧愿失去成為新農合定點衛生室的機會，也不愿意被政府購買服務而承擔提供公共衛生服務和銷售零差率藥品的責任，這使得前來就醫的村民無法在獲得較好醫療技術服務的同時兼獲經濟上的優惠。另一方面，觀察中發現部分新農合定點村衛生室受利益的驅使，對于納入新農合報銷范圍、實行零差率銷售的基本藥物的使用程度較低。如某村村民反映去本村一所衛生室 (定點)買藥時很少能報銷，甚至有村民表示根本不知道該衛生室能夠報銷。新農合制度對于兩種衛生室覆蓋的不同，以及實施過程中有效監管的缺乏，在一定程度上影響到了廣大參合農民在醫療衛生服務利用方面的公平性，難以實現該項舉措公益性的初衷。

1 中共中央國務院．中共中央國務院關于衛生改革與發展的決定［Z］．中發〔1997〕3號．

2 國務院辦公廳．國務院辦公廳轉發國務院體改辦等部門關于農村衛生改革與發展指導意見的通知［Z］．國辦發〔2001〕39號．

3 新華網．中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定 ［EB/OL］ ．http://news．xinhuanet．com/politics/2006-10/18/content_5218639．htm，2006-10-18．

4 中國日報．北京市村莊將按人口規模分為四級 ［EB/OL］．http://www．chinadaily．com．cn/dfpd/bj_zhengwu/2011-03-27/content_2138064．html，2011-03-14．

5 厲傳琳，鄂瓊，田丹，等．公立醫療機構公益性的內涵界定 ［J］．中華醫院管理雜志，2007，23(10):652-653．

6 陳英耀．確保公立醫療機構公益性的政策研究［Z］．2006．

7 國務院辦公廳．關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見［Z］．國辦發〔2011〕31號．

8 中共北京市委北京市人民政府．中共北京市委北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見［Z］．京發〔2008〕5號．