綜合醫院全科醫療門診中精神心理障礙的患病率及診療情況研究

周仲華，黃文娟，金世紅，郭敬柱，陳仕銀

全科醫生一項重要的工作任務是為個體、家庭及社區提供基本的精神心理衛生服務［1］。2008年我國衛生部等17個部門印發的《全國精神衛生工作體系發展指導綱要 (2008年—2015年)》提出將精神疾病社區管理、心理健康指導工作納入

基層醫療機構的公共衛生服務內容中，以加強精神疾病和心理行為問題的社區預防、醫療康復和管理工作［2］。在全科醫療水平較高的西方國家，大多數精神心理衛生服務是全科醫生提供的［3-6］，但是我國目前關于全科醫療門診中精神心理障礙患病率及診治情況的文獻報道很少。本研究旨在了解國內綜合醫院全科醫療門診中精神心理障礙的患病率及診治情況，為制定全科醫生精神心理培訓內容提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年6月—2012年5月到海口市人民醫院(三級甲等醫院)全科醫療門診就診的患者總數是2 923人次，選取其中患有精神心理障礙的全部患者作為本研究對象。該門診患者人群主要包括:海口市民，在海口市工作、學習、生活的外國人，外來旅行者，少數來自海南省其他地區。門診實行預約服務，來診患者均登記并建立健康檔案，多數就診者是以家庭為單位，每人次平均診療時間約25 min。在研究期間該門診共有3名全科醫生輪流出診，這3名醫生均經過全科醫師規范化培訓，其中2名為全科醫學副主任醫師，1名為已完成培訓的住院醫師。該門診承擔全科住院醫師規范化培訓及全科醫生崗位培訓的門診教學工作，并經常有至少1名美國家庭醫生作為臨床督導教師進行臨床督導工作。

1．2 研究方法 收集在該時段內就診的全部患者的健康檔案資料，其中44人次因為健康檔案信息不完整而被視為無效資料，實際納入統計的全部患者為2 879人次。設計Excel統計表，錄入所有患者的基本資料，包括姓名、性別、年齡、就診日期、初診或復診情況、就診原因、診斷和治療情況。在此基礎上，根據基層醫療國際分類第2版 (ICPC-2)分別對就診原因、診斷和治療情況進行手工編碼。其中就診原因最多錄入3個編碼，診斷最多錄入4個編碼，治療計劃最多錄入4個編碼。將診斷中含有精神心理問題的患者全部篩選出來，將其相關數據存在另外一個Excel表格中進行統計。精神心理疾病的診斷和分類以世界衛生組織編寫的《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中精神與行為分類為標準。

1．3 質量控制方法 參與本研究的醫務人員在研究之初均參加了課題實施關鍵步驟和ICPC-2的統一培訓，內容包括就診原因、診斷、治療的概念，記錄和編碼的原則等。每一個輸入的編碼都必須經過至少2人的核對后方能確定。

1．4 統計學方法 采用SPSS 19．0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2．1 研究對象的一般情況 診斷為精神心理障礙的患者共416人次，占所有就診人次的14．4%。其中男157人次 (占37．7%)，女259人次 (占62．3%);年齡8個月～82歲，平均 (36±16)歲，0～14歲、15～24歲、25～44歲、45～64歲、65～74歲、75歲及以上的患者分別為 17人次 (占4．1%)、99人次 (占 23．8%)、177 人次 (占 42．5%)、109人 次 (占 26．2%)、10 人 次 (占 2．4%)、4 人 次 (占1．0%);初診 (第一次到該全科門診就診)患者153人次(占36．8%)，復診 (隨訪或因其他主訴再次來就診)患者263人次 (占63．2%)。

2．2 研究對象中初診患者的就診原因及順位 診斷為精神心理障礙的416人次就診中共記錄了550個就診原因，包含113個ICPC-2編碼。其中初診患者共有153人次，記錄了234個就診原因，包含79個ICPC-2編碼。初診患者的前10位就診原因依次為:乏力、睡眠障礙、腹痛、胸悶、頭暈、胸痛、頭痛、感覺焦慮、感覺抑郁、咳嗽 (見表1)。

表1 精神心理障礙初診患者的前10位就診原因Table 1 Top 10 reasons for visit in patients ofmental disorders for initial visit

2．3 研究對象的前10位診斷及順位 本研究2 879人次的就診中共記錄了3 689個診斷，其中診斷患有精神心理障礙的416人次的就診中共記錄了488個診斷，占全科門診所有診斷的13．2%，共含有30個ICPC-2診斷編碼。研究對象的前10位診斷依次為:抑郁癥、焦慮癥/焦慮狀態、睡眠障礙、煙草濫用、軀體化障礙、強迫癥、雙相抑郁、急性應激反應、成人生活階段問題、兒童行為的癥狀;其中抑郁癥是最常見的診斷，平均每100個就診人次中有4．7人次診斷為抑郁癥，占全部精神心理障礙診斷的27．7%;前10位診斷累計占全部精神心理障礙診斷的90．4%(見表2)。

表2 精神心理障礙患者的前10位診斷Table 2 Top 10 diagnoses in patients ofmental disorders

2．4 研究對象的治療情況 治療包括藥物、一般建議、心理輔導及轉診。在416人次精神心理障礙的就診中共包含488個精神心理問題的診斷，處方藥物的總數是216個，平均每處理100個精神心理障礙問題開具44．3個藥物處方。處方藥物中最多的是抗抑郁藥，共有142個抗抑郁藥物處方，占所有精神心理障礙藥物處方的65．7%;其次是苯二氮卓艸類，共有61個處方，占所有精神心理障礙藥物處方的28．2%。抗抑郁藥物處方中以5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRI)為最多，共133個，占所有抗抑郁藥物處方的93．7%，SSRI品種包括帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭;三環類抗抑郁藥阿米替林的處方數是9個，占抗抑郁藥物處方的6．3%。抗抑郁藥物中有64．8%是被用于治療抑郁癥，35．2%被用于治療其他精神問題 (如強迫癥、創傷后應激障礙、驚恐障礙等)。在治療中有283人次的患者得到了相關健康建議 (如給予睡眠障礙者有助于睡眠的建議)，占精神心理障礙患者的68．0%;有199人次接受了基礎心理輔導，占精神心理障礙患者的47．8%。共轉診46人次，占全部精神心理障礙患者的11．1%，接受轉診的其他專科醫生包括精神科醫生、心理咨詢師及兒科醫生。

3 討論

國內外很多大型流行病學研究都顯示，普通人群中精神心理障礙非常普遍［3-12］。2008年世界衛生組織發表的《全球疾病負擔》報告顯示，神經精神疾病是造成全球疾病負擔最主要的原因，占15歲以上人群中所有導致失能的原因的三分之一。在全球范圍內，因喪失能力造成生命荒廢 (即傷殘損失健康生命年，years lost due to disability，YLD)的前10位原因中有4個是精神心理障礙［12］。2009年中國疾病預防控制中心數據顯示，目前我國各類精神疾病患者超過1億人，神經精神障礙在我國疾病總負擔中排名首位，約占中國疾病總負擔的20%，預計到2020年，這個比例將上升至25%。然而，由于社會、經濟、衛生事業發展等多方面的原因，80%以上的精神、心理障礙患者未被識別并得到有效治療［13］。

2005年世界衛生組織報告顯示，我國精神衛生人力資源總數與全球平均水平還存在較大差距，每10萬人口平均擁有1．46名精神科醫生，而全球平均為4．15名，為我國的2．8倍［13］。實際上，因為精神心理障礙如此普遍地存在，世界上沒有任何國家能夠保證有足夠的專科醫生來照顧每個有心理障礙的人。即使在精神/心理專科醫生數量相對較多、整體醫療水準較高的西方國家，大多數精神心理障礙患者還是由全科醫生來診治的［3-6］。澳大利亞的國家全科醫療活動調查項目(BEACH)報告顯示，2004年4月—2006年3月澳大利亞的全科醫生平均每看100個患者就會做出12個精神心理問題的診斷，其中4個診斷是抑郁癥，抑郁癥占所有健康問題診斷的2．7%、占精神心理問題診斷的1/3，焦慮癥和睡眠障礙各占精神心理問題診斷的15%和14%［6］，本研究結果與BEACH的結論非常相似。這一方面說明精神心理障礙的全球普遍性，另一方面也表明全科醫生在照顧精神心理健康方面所能夠和應該肩負的重要責任。

文獻報道，在我國綜合醫院的內科、婦科門診就診者中抑郁癥及焦慮癥是很常見的［14-16］。一項在北京協和醫院門診患者中進行的抑郁/焦慮障礙現況調查發現，就診者中抑郁的總體檢出率為18．4%，焦慮的總體檢出率為13．2%，抑郁/焦慮的總體檢出率為23．6%［14］，綜合醫院門診患者中精神心理障礙的高患病率與本研究結論一致。但是內科及婦產科專科醫生對抑郁癥或焦慮癥的識別能力很低，造成相當一部分患者的誤診和漏診［14-16］。由于心理健康衛生知識尚未普及，我國居民對精神衛生知識的知曉率和選擇正確就醫方式的比例明顯偏低。國內文獻報道，初發精神疾病的患者有46%首診于非精神科的中西醫專科門診，39%首選搞迷信活動，僅有14%首診于精神醫學專科［17］。本研究結果顯示，患有精神心理問題的患者初次到全科就診的原因多數是軀體癥狀，常見的就診原因包括乏力、睡眠障礙、腹痛、胸悶、頭暈、胸痛、頭痛等，這些患者如果就診于其他專科非常容易被漏診。我們在全科醫療工作中發現患有精神心理障礙的很多患者因上述軀體癥狀在其他非精神專科反復就診，但是問題得不到解決，最后來到全科，才最終發現問題的真正原因。分析專科醫生漏診的原因可能主要是因為他們主要關注軀體癥狀，而對患者本人及家庭不甚了解，再加上時間緊促沒有足夠的時間傾聽患者述說病情、察言觀色，很容易漏掉精神心理疾病的診斷。

全科醫生所遵循的生物-心理-社會醫學模式使得全科醫生更容易全面地了解患者本人及他們的家庭和社會背景。與其他醫務工作者相比，全科醫生有更多機會為患者提供精神衛生服務［3］。但是由于全科醫學是我國一個新發展起來的專業，多數全科醫生的醫療照顧能力還不能贏得老百姓的信任，絕大多數在社區衛生服務機構工作的醫務人員沒有接受過正規、系統的精神、心理衛生知識的培訓［18］。杜蕾等［19］報道北京地區的全科醫生絕大多數對抑郁癥識別能力較差，僅有15．5%認為其曾經開展過精神衛生服務，84．5%的社區醫生缺乏抑郁癥診斷和治療的知識、技能。面對如此巨大的精神衛生服務需求，我國急需完善精神衛生隊伍建設，在全科醫生的培訓項目中應加強社區常見精神心理健康方面的培訓［13，19-20］。我國精神病學專家楊德森［21］曾提出，在1萬人口左右的小社區中，社區精神衛生工作應由全科醫生兼管，全科醫生需要經過幾周的培訓，掌握10種常見精神疾病的診斷與10種常用的精神科藥物。陳昌貴等［22］曾報道參加過心理醫學培訓的全科醫生，無論在掌握心理醫學的基礎理論知識，還是在實際處理心身疾病的心理問題能力方面，均優于未參加培訓的全科醫生。

本研究結果顯示，前10位的精神心理診斷累計占全科門診全部精神心理問題的90．4%，也就是說全科醫生所處理的絕大多數的精神心理問題都集中在前10個常見診斷上。絕大多數精神心理障礙的患者在全科門診接受了藥物治療、相關健康建議或心理輔導，僅有11．1%的患者被轉診給精神科醫生、心理咨詢師及兒科醫生，治療情況與澳大利亞報道的全科醫生診療狀況非常相似［4，6］。參與本研究的三位全科醫生均參加過全科醫師規范化培訓，這說明全科醫生經過培訓完全可以勝任在社區篩查、診斷、治療絕大多數精神心理障礙的工作。

在我們所工作的全科門診，每位患者平均就診時間約25 min。給每位患者，特別是初診患者留出充足的就診時間是篩查、識別在軀體癥狀下所隱藏的精神心理問題的重要前提。我們需要時間詳細詢問病史，既關注生物醫學線索，也要了解患者的心理狀態，了解他們的家庭、工作、生活等狀況，傾聽他們訴說癥狀對其的影響，并與他們談論各個生活階段的經歷以及每個階段的發展目標，從而發現在這次就診中患者所陳述的癥狀的真正原因。當然，全科醫生的任務是多重的，首要的還是確保不遺漏任何可能的危險或嚴重軀體問題，在此前提之下同時關注患者的心理狀態和社會問題，這些任務有時因時間的關系無法在一次就診中全部完成。本研究中初診病例占36．8%，復診病例占63．2%，這說明全科門診中患有精神心理問題的多數患者在初診后會連續地再看同一個醫生，連續性隨訪是全科醫生工作中一個重要的優勢。全科醫生能通過隨訪逐漸加深對患者本人及其家庭的了解，從而使多數隱藏的心理問題被識別出來，并可以連續地管理、照顧包括精神心理障礙的所有健康問題。

本研究對患者就診原因、診斷和治療的分析使用了ICPC-2作為分類編碼工具。ICPC-2是由世界家庭醫生組織(WONCA)分類委員會研究出版的一個適合基層醫療使用的醫療分類系統，是世界各國全科醫療領域普遍應用的一個標準化分類的工具［23］。在ICPC-2中，對于精神和心理障礙的分類是廣義的，既包括了傳統的重性精神障礙，如精神分裂癥;也包括輕型精神障礙，如適應不良行為，煙草濫用 (吸煙)在ICPC-2編碼中也被列入了心理健康問題。全科醫療中的精神心理問題有很多是處于未分化狀態的，有些病情較輕，或者在疾病早期很可能還未達到診斷標準，我們把這些情況稱為“亞障礙” (sub-threshold disorders)［3］。全科醫生在社區早期、及時地采取一些心理干預技術能夠避免問題發展為嚴重的精神心理障礙，對居民心理健康維護有非常積極的作用［24］。

本研究的不足之處在于樣本量偏少，只研究了某綜合醫院全科醫療門診在一年內就診的2 879例患者;現場選擇不能完全代表大多數全科醫生的工作場所。希望今后能在社區衛生服務機構中進行大樣本的關于精神心理患病率及診治情況的研究。

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