體感誘發電位在靜脈麻醉下推拿治療肩周炎的臨床應用

趙 峰，張 翔，雷仲民，黃明華

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院 骨科 ，北京 100010)

肩周炎是臨床上的常見病、多發病，好發于40歲以上病人，肩關節周圍炎在肩痛癥中是比較嚴重的疾患[1],病重期間會給患者帶來很大的痛苦及行動不便，我科通過多年臨床科研及總結歸納，采用靜脈麻醉下推拿治療肩周炎，并利用體感誘發電位進行監測，以預防臂叢神經損傷。

1 臨床資料

本組50例,男23例，女27例，年齡46～63歲，平均55歲，病程6～22個月。均采用靜脈麻醉下行推拿治療。麻醉藥品均采用丙泊酚注射液，按2 mg/kg給藥，靜脈推注。

2 監測方法

2.1 SEP術前檢查 術前檢查的目的是了解臂叢神經是否有損傷，為術前診斷提供依據,記錄波形以便麻醉后及術中參考對照。采用GT988誘發電位儀,1·7版本。檢測用表面電極刺激尺神經或正中神經，記錄導聯為C3或C4-FPZ，刺激強度約8～10 mA，刺激頻率2.9 Hz，疊加次數約100～300次，主要觀察P25、N20波的潛伏期、波幅及各波形的分化情況。

2.2 術中SEP監測 麻醉方式為靜脈全身麻醉。麻醉期間應用監護儀連續監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，記錄麻醉后SEP的表現。

2.3 術中監測標準 采用GT988誘發電位儀，1·7版本提供標準：規則A：身高在1.50～1.90 m之間，年齡在12～58歲之間。1)T(N20)在正常參考值范圍內；2)雙側T(N20)之差<2 ms，否則潛伏期長為異常；3)雙側AMP(N20)相差1倍之內，否則波幅低的為異常。

2.4 術后評估 本研究主要評估患者術后2周感覺是否正常,并和術前作對照，與術前比較以變化、較術前下降作為評價指標。規則B：身高在1.50～1.90 m之外，或者年齡在12～58歲之外。1)T(N20)在22 ms之內；2)雙側T(N20)之差<2 ms，否則潛伏期長為異常；3)雙側AMP(N20)相差1倍之內，否則波幅低的為異常。

3 治療結果

與術前清醒狀態下比較，麻醉后患者的體感誘發電位波幅峰值和潛伏期均有不同程度的改變，但是兩者改變程度均未超過體感誘發電位異常的判斷標準，而與麻醉后體感誘發電位的波幅峰值和潛伏期比較，患者術中監測的結果無明顯改變。患者術后2周與術前清醒狀態下比較，體感誘發電位波幅峰值和潛伏期無明顯改變，見表1。

表1 50例患者不同監測時段的誘發電位監測結果

4 討論

誘發電位(EP)系刺激周圍神經，通過向心傳導引起中樞神經的電活動，或者相反，刺激中樞神經，通過神經傳導，引起周圍神經元的電活動，按照刺激部位與接受部位不同，分為體感誘發電位(SEP)，皮層誘發電位(CEP)，脊髓誘發電位(SSEP)。誘發電位檢查能區分神經根節前或節后損傷，節前損傷多是在神經孔內或脊髓拔除性傷，誘發電位檢查能夠提供早期信息。神經細胞體與神經軸突斷離后軸突可以崩解，失去傳導功能，而與細胞體連接存在時，神經軸突不發生變性，神經傳導功能存在。當臂叢神經損傷時，神經根由脊髓上拔出(節前斷裂)，病人失去感覺功能及運動功能，而受損神經的感覺神經傳導功能存在。

神經背側節前斷裂，神經節的細胞體與周圍感覺神經纖維的軸突連續性存在，軸突未發生變性，傳導功能存在，而神經在節后斷裂所有神經纖維均變性，各部位均接受不到誘發電位，以此可將神經節前后的損傷區分開[2]。刺激周圍神經后,沖動沿神經傳導至后根后角，后索直至皮層感覺區，病變影響感覺神經,其SEP潛伏期延長。根據記錄的部位不同可以判斷出相應的病變部位，故SEP可用作感覺傳入功能完整性定量的客觀指標[3]。Nordwall[4]通過動物實驗發現直接在硬膜外和在相應的皮膚棘突部位記錄到的電變化是完全一致的。臨床上所采用節段性SEP的主要觀察指標是潛伏期,周圍神經損傷時，潛伏期延長。

麻醉藥物對誘發電位影響較大，臨床研究表明[2]丙泊酚全靜脈麻醉對神經電生理術中監測影響小，麻醉維持劑量基本不影響監測。因此,為了避免各種非手術因素對EP的影響，我們采用對其影響較小的丙泊酚做靜脈麻醉，術中保持體溫、血壓等基本生命體征的平穩，監測過程中保持SEP各項刺激及記錄參數不變，減少SEP假陽性的發生。

肩周炎又稱“凝肩”“冷凍肩”，屬于中醫痹證范疇，多由風寒濕邪痹阻經脈所致，也因正氣不足，邪氣外侵等致經絡氣血不通引起[6],中醫認為，風寒濕邪侵襲、勞損為其外因，氣血虛弱、血不榮筋為其內因。認為其病機為五旬之人，肝腎漸衰、腎氣不足、氣血虧虛、筋肉失于濡養，加之外傷勞損、風寒濕邪侵襲肩部筋脈，氣血凝滯不通，不通則痛而引起本癥[7]。現代醫學認為，本病是肩關節周圍肌肉、肌腱、滑囊、關節囊等軟組織的慢性炎癥，臨床多以肩痛和肩關節功能障礙為主要表現，呈白天輕，夜間重，影響日常生活。病理學和解剖學研究己證實肩周炎的病理本質在于滑囊和關節囊增厚、黏連及攣縮[8]。

治療肩周炎的關鍵是徹底松解局部黏連，恢復關節功能[3-4]。但有報道在臂叢麻醉下，行肩周炎患肩松解術導致臂叢神經損傷，原因多為臂叢神經過度牽拉或胸部出口解剖學結構上的變異，增加肩部推拿時神經有損傷的危險性。我們通過術前、術中麻醉后、術后應用體感誘發電位檢查，觀察臂叢神經是否有損傷，監測的結果表明體感誘發電位波幅峰值和潛伏期無明顯改變，且患者術后功能恢復良好，可見應用SEP作為量化標準,可以客觀地評價預后效果，可作為判斷手術后患者神經功能情況的客觀指標，對指導臨床有重要意義。

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