消髓化核湯對腰椎間盤突出后重吸收影響的臨床研究

俞鵬飛,姜 宏,劉錦濤

(蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215009)

椎間盤突出后突出髓核(Herniated Nucleus Pulposus,HNP)的重吸收是指在沒有外科手術或化學藥物注射干預下通過保守治療出現的自然吸收甚至完全消失的現象。這種現象由Guinto[1]首次在CT影像的對比觀察中發現。此后國外有一系列相關臨床報道，如今HNP的重吸收現象已并不罕見。我們經過長期臨床觀察和實驗研究[2]發現,內服中藥治療能夠在一定程度上促進HNP的重吸收，故對我院自2008年7月-2011年9月接受非手術治療并完成隨訪的95例腰椎間盤突出癥患者進行病例對照研究，觀察其發生重吸收的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 選用國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[3]中的診斷標準、證候分類。

1.2 隨機方法 采用簡單隨機法將病人分為2組：按病人就診時間順序編號，查閱隨機數字表將病人平均分成治療組和對照組。

1.3 納入標準 1)符合椎間盤突出癥診斷標準和中醫辨證標準者；2)患者知情同意，愿意如實提供病情變化，并能來我院復診者；3)年齡為16～65歲，男女不限；4)自2008年7月以后有腰椎核磁共振(MRI)檢查，影像學資料保存完整者。

1.4 排除標準 1)腰腿痛反復發作已經3個月以上保守治療無效者；2)神經壓迫癥狀非常明顯，病情嚴重，應行或已行手術治療者；3)合并有心腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病及精神病患者；4)哺乳期、妊娠期或正準備妊娠的婦女；5)不能來我院復診或影像學資料保存不完整、無法正常進行MRI檢查者；6)確診合并有腰椎骨折、脊柱炎、脊柱腫瘤及非HNP因素造成神經卡壓癥狀的患者；7)因非自然因素或其他治療干預使病情發生改變者。

1.5 一般資料 本組95例，均接受非手術治療，男50例，女45例；平均年齡40.88歲(16～64歲)；MRI平均隨訪6.04個月(1～24個月)。隨訪2～5次，取第1次和最后1次隨訪結果進行比較，經計算2組在年齡、病程、隨訪時間、治療前JOA評分、突出率數值上均無統計學意義(P>0.05)。

1.6 治療與分組

1.6.1 對照組 47例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次，加新B1片25 mg每日3次，2周，之后用新B1片25 mg每日3次，獨一味膠囊4～8周。

1.6.2 治療組 48例，口服美洛昔康0.75 mg每日1次,加內服消髓化核湯為主治療2周，其后再單獨運用消髓化核湯治療4～8周。消髓化核湯組成[2]：生黃芪20 g，防己10 g，當歸10 g，白芥子6 g，川芎15 g，地龍10 g，水蛭6 g，木瓜10 g，威靈仙10 g，生甘草10 g。氣滯血瘀證可加枳殼10 g，陳皮6 g理氣消滯；寒濕證可加桂枝10 g，細辛10 g，秦艽10 g散寒除濕；濕熱證可加連翹10 g，生薏苡仁10 g，玄參10 g清熱利濕；肝腎虧虛證可加杜仲10 g，桑寄生10 g補肝腎、強筋骨；若疼痛較甚者，可加制川烏、草烏各5 g行氣止痛。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效評分 采用日本骨科學會JOA評分[4]，JOA改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(29分-治療前評分)]×100%。

1.7.2 磁共振成像檢查系統(MRI) 用西門子公司生產的超導型1.5T磁共振成像儀。Tl加權TR/TE=500 ms/30 ms，T2加權為2 000 ms/80 ms,質子加權為1 500 ms/40 ms。T1與T2加權矢狀位均掃描9個層面，層厚5.00 mm，層距6.25 mm。圖像數據用醫學影像存儲和傳輸系統(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)處理。均取T2加權像矢狀面突出物最大徑處影像進行前后測量對比。測量方法根據日本學者富田莊司[5]所描述的，用精確到0.01 mm游標卡尺測量突出物上位椎體后緣到椎管后壁長度(椎管直徑)a，突出物最高點到椎管后壁距離b(對同一MRI片由2人獨立測量2次，取平均值)，計算突出率=[(a-b)/a]×100%，吸收率(RR)=[(治療前突出率-治療后突出率)/治療前突出率]×100%。

1.8 統計學處理 JOA評分比較采用t檢驗，吸收率比較采用Mann Whitney秩和檢驗，運用SPSS 18.0軟件進行分析。

2 結果

2.1 2組JOA評分及其改善率比較 見表1。

表1 2組JOA評分及其改善率比較(±s)

2.2 2組突出率和吸收率比較 見表2。

表2 2組突出率和吸收率比較(±s)

2.3 2組吸收率分布情況比較 見表3。

表3 2組吸收率分布情況比較

3 討論

3.1 消髓化核湯治療腰椎間盤突出癥療效觀察 腰椎間盤突出癥是骨科臨床的常見病與多發病，大多數經非手術治療可緩解或治愈。臨床上治療以口服甾體/非甾體抗炎藥、脫水劑、肌松劑等為主，早期雖能控制癥狀，但難以長期用藥。目前腰椎間盤突出癥的治療，仍以非手術治療為主或首選，其中，中醫藥治療具有一定的特色與優勢。本研究通過病例對照觀察發現，治療組的JOA評分改善率顯著高于對照組，說明消髓化核湯有更好的臨床療效。

自1989年Guinto發現腰椎間盤突出后的重吸收現象以來，國外學者[6-8]對此進行了一系列臨床和實驗研究,認為經非手術治療而發生HNP重吸收的概率約為40%～90%。本組研究出現重吸收現象的有28/95(29.5%)例，略低于文獻報道。發生明顯重吸收的共10/95(10.5%)例，均來源于治療組,有6/95(6.3%)例經治療后反而增大，全部來源于對照組。經秩和檢驗，治療組與對照組的吸收率有顯著統計學意義,進一步證明了消髓化核湯對HNP重吸收具有一定的促進作用。

3.2 消髓化核湯促進重吸收機制探討 腰椎間盤突出后的重吸收并非常見現象，其發生機制尚未完全明確。根據國外文獻研究[9]進展，主要有物理性回納、血腫吸收與組織脫水、新生血管長入、炎性細胞吞噬、自身免疫反應、組織降解和細胞凋亡等多種假說。研究[8，10]表明，后縱韌帶破裂型椎間盤突出，由于HNP接觸血運，使新生血管長入，是重吸收的關鍵因素。本研究中發生明顯重吸收現象的10例病例，在MRI上均表現為后縱韌帶破裂型突出。而破裂型突出后，其突出物有可能接觸血運而致發生炎性細胞吞噬、免疫反應、組織降解、細胞凋亡等機制最終縮小或消失。

消髓化核湯由古方防己黃芪湯與補陽還五湯化裁而來[11]。防己黃芪湯為《金匱要略》中治療氣虛水濕內停的千古名方。腰椎間盤的髓核約70%～90%為水分，突出髓核的壓迫亦會引起神經根的水腫，防己黃芪湯的益氣利水作用與現代醫學中的減輕神經根水腫、促進突出髓核或血腫吸收的路徑相一致。補陽還五湯為清代王清任《醫林改錯》中治療半身不遂和痿癥的效方，腰椎間盤突出癥病人的下肢疼痛麻木，重則下肢無法活動，“半身不遂”；病人的下肢肌力減退，痿軟無力符合“痿證”的表現。腰椎間盤突出于椎管內，“異物”內存，使督脈不通，氣機不暢，不通則痛，符合“瘀滯”的特點，正合補陽還五湯活血通絡，消除瘀滯之意。

消髓化核湯中生黃芪、防己補氣行水消腫，共為君藥。其中生黃芪能通過增加活性的T、B淋巴細胞，增強自身免疫反應，促進HNP的溶解吸收[12]，防己中主要成分漢防己堿有較強的利水作用，有利于減輕神經根的水腫。當歸、川芎、白芥子逐瘀化痰通絡，為臣藥。當歸、川芎為活血化瘀行氣的經典藥對，即《普濟本事方》中的佛手散，其共同成分阿魏酸能清除氧自由基、抗血小板凝集，當歸多糖能加快紅細胞生成，川芎嗪擴張血管，促進新生血管長入；白芥子化痰散結，可刺激加快血液循環。地龍、水蛭、木瓜、威靈仙共為佐藥，蟲類藥地龍、水蛭長于活血通絡，抗血小板凝集、改善局部微循環；木瓜祛濕通絡，柔肝轉筋，主要成分木瓜凝乳蛋白酶作為髓核溶解劑，被廣泛應用于HNP的微創治療[13]；威靈仙在本方中的作用：其一，此藥軟堅散結消骨鯁，取象比類，對突出的髓核也應具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡，具有一定的鎮痛作用。生甘草為使，調和諸藥。全方補氣行水，化痰逐瘀，共奏消髓化核之功。

3.3 腰椎間盤突出癥非手術治療探討 基于本文的研究結果及重吸收的發生機制，我們認為，腰椎間盤突出癥非手術治療有以下2個方面有待探討:1)腰椎間盤突出后，由于突出物較大、后縱韌帶破裂、癥狀較重，往往會考慮手術治療。但筆者認為，只要無馬尾神經癥狀，且初次發作，均可首選中醫藥為主的非手術治療，以觀察有否可能出現重吸收。但問題又在于,本組病例發生明顯吸收的僅有10%，仍屬于少見現象。我們統計了所有后縱韌帶破裂、服用消髓化核湯的患者共33例，10例發生明顯重吸收，其發生率也只有30.3%。并且后縱韌帶破裂型突出往往突出物較大，甚至髓核游離，神經根受壓，癥狀較重，若一味等待重吸收，則可能延誤手術的有利時機。因此我們主張經非手術治療3～6個月癥狀無明顯改善、髓核無明顯吸收的患者，仍應當考慮手術治療。2)在急性發作期，應用甾體/非甾體抗炎藥雖能緩解疼痛等臨床癥狀，但其同時也抑制了可能對重吸收有利的局部炎性反應，進而扼殺重吸收的發生。對此，我們主張在臨床上少用或不用這類藥物，如疼痛等癥狀較重，可代之以肌松劑或利水消腫藥物來緩解癥狀，并通過中醫藥治療促進重吸收。

[1]Guinto FC Jr,Hashim H,Stumer M.CT demonstration of disk regression after conservative therapy[J].AJNR Am J Neuroradiol,1984,5(5):632-633.

[2]姜宏.腰椎間盤突出癥-重吸收現象與診療研究[M].南京:江蘇科學技術出版社,2011:48-169.

[3]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:214.

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