卒中后吞咽困難近40年針刺配穴研究文獻分析

袁 河，郭家奎，周 震*

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

吞咽困難是腦卒中的一種并發證，嚴重危機生命和影響卒中后康復。主要是由于動脈硬化、多發性腦梗死、腦炎等引起的雙側皮質腦干束損害，臨床表現為構音障礙，聲音嘶啞，吞咽困難，飲水嗆咳，咽反射存在，下頜反射亢進，并出現原始反射(掌頜反射、強握反射等)，有強哭強笑，椎體束征，無舌肌萎縮及顫動[1]。吞咽困難容易導致不良預后,如吸入性肺炎、脫水、營養不良等并發證甚至死亡等，其中誤吸是發生肺炎最危險的因素，能顯著增加腦卒中的病死率。臨床上對其治療方式主要是現代康復醫學和中醫針刺療法,現代文獻研究[2]針刺效果優于現代康復治療，但針刺治療方法臨床報道較多，用穴不一，還沒有一套標準正規的治療指南，因此本文對近40年針刺配選穴配穴進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標準 1)腦血管卒中病(吞咽困難)診斷符合目前診斷標準和指南。2)臨床研究文獻主要以針刺治療為主，治療疾病為卒中后所致的吞咽困難。3)有明確的治療穴位及病例數報告。4)國內正式發行的省級以上期刊。

1.1.2 排除標準 1)非腦卒中所引起吞咽困難的其他文獻。2)僅采用中藥治療、現代康復、特殊治療方法等非針刺治療吞咽困難的現代文獻研究。3)案例過少的文獻。4)重復文獻。5)綜述類文獻。6)動物實驗研究文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)1971年1月-2011年1月以及重慶維普資訊-中文科技期刊數據庫(VIP)1971年1月-2011年1月國內發表文獻。各庫分別以“針刺”“吞咽困難”和“卒中”為主題進行檢索。檢索結果剔除重復者，并在此基礎上將非卒中所致吞咽困難及其他不符合納入標準的文獻進行手工排除，最終確定入選文獻。

1.2.2 數據統計方法 將數據輸入Excel數據庫，按題名、作者、出處、選用腧穴、配穴方法、施術方法逐項記錄。運用SPSS 11.5統計軟件,使用單變量頻數分析、排序、χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 初次檢索文獻：CNKI共196篇，VIP 72篇，根據納入標準和排除標準手工檢索及人工剔除以后符合條件的文獻共205篇，其中有明確病例采集時間的文獻182篇(1971-1990年64篇，1981-2011年118篇)，共使用穴位76個，使用頻數共946次，其中以十四經穴位為主，占82%，經外奇穴占18%，使用頻率前10位穴位，見表1。

2.2 選穴配穴分布特點分析 76個穴位使用頻數百分比：陽經穴占44%，陰經穴占38%，經外奇穴占18%；頸項穴占31%，舌咽部穴占29%，頭針部穴占16%，四肢部穴位占15%，軀干部穴占9%。通過表1顯示，使用頻率前10的穴位中，頸項部穴和舌咽部穴位為主。其中頸部穴位使用頻率達5%的有風池、翳風、完骨、風府、天柱，共使用頻數244次,占總頻數的25.8%；舌咽部穴位使用頻率5%以上的有廉泉、金津、玉液、天突、旁廉泉，共使用頻數212次，占總使用頻數的22.4%。由此可見,局部取穴和鄰近取穴是卒中后針灸治療吞咽困難取穴的主要用穴方法。因此針灸治療卒中后吞咽困難風池、廉泉、金津、玉液、風府、翳風、三陰交、天柱、太沖、天突、完骨、太沖、豐隆為處方的重要用穴。

表1 近40年卒中后針灸治療吞咽困難使用頻率前10穴位表

2.3 不同時期選穴分析 將有明確病例采集時間的文獻182篇(1971-1990年64篇,1981-2011年118篇)分成2個時間段分析。如表1所示：2組數據對比，頻率前10位中頸項部和舌咽部穴位無明顯差異，而體穴1971-1990年段三陰交使用率40%,而在1991-2011年段中三陰交使用率不在前10中，代替其位置的是太沖(36%)和豐隆(30%)。三陰交為肝、脾、腎3經交會穴,適應證型主要是肝腎陰虛為主。太沖穴為肝經輸穴，具有平肝熄風的作用，豐隆乃祛痰要穴。1991-2011年時間段太沖和豐隆取穴頻率升至前10位,主要治療肝陽上亢、痰濕壅盛之類的證候。因此從2個時間段看出，主穴選以局部及鄰近選穴為基礎,配穴使用率的變化反映了各個時間段主要證候以及主要治療方向。卒中后吞咽困難皆以本虛標實,在1971-1990年段著重于局部取穴和治本虛為主，1991-2011年段則著重于標實的治療或標本同治。

3 組穴機制的討論

3.1 局部取穴 廉泉為任脈、陰維脈的交會穴，可消痰火，疏舌絡，《銅人腧穴針灸圖經》：“口噤舌根急縮，下食難”，取廉泉。針刺廉泉穴，可刺激舌咽、舌下神經、三叉神經、迷走神經、面神經、頸部脊神經的分支等神經末梢，其釋放神經沖動能起到增強神經反射，促進肌肉的靈活性和協調性，改善吞咽功能[3]。金津、玉液乃經外奇穴,位于舌下，舌咽神經、舌下神經的末梢分別于舌體支配咽縮肌、頦舌肌等舌部肌肉，金津、玉液及舌系帶處有三叉神經通過，迷走神經分別于咽、會厭、軟腭的肌肉及咽喉部黏膜。針刺金津、玉液可直接刺激舌咽、舌下神經，刺激感受器，促進中樞神經對效應器的控制，使效應器反應加強，重建反射弧進而恢復其吞咽功能。

3.2 近部取穴及頭針 根據近部取穴的原則，據文獻記載，項部取穴和頭針應用的十分廣泛。中醫經絡學說認為“頭為諸陽之會”，手足三陽經會于頭面，十二正經或直接或通過表里經或通過絡脈與頭部相系，針刺取穴此乃“經脈所通，主治所及”。通過取相應頭部刺激區，刺激大腦皮質腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管側支循環，促進損傷部位的血流量增加。項針可以提高咽部反射起始和喉上抬的幅度，從而使喉上抬提到充分高度，使會厭閉合更加完全，減少吞咽中和吞咽后由于喉結構關閉問題引起的強吸危險因素，針刺作用于整個過程，通過改變吞咽時間和吞咽時各器官的位置來影響吞咽功能[4]。百會為督脈經穴,督脈為諸陽之會，陽主動，陽氣足則吞咽正常，瀉之可鎮肝熄風，開竅化瘀；風池為足少陽膽經與陽維脈的交會穴，乃搜風要穴，可以“治中風不語，湯水不能入口。”《類經圖翼》：“半身不遂，失音不語者，灸百會、風府”；翳風為手少陽三焦經穴，又是手足少陽經交會穴，能疏通三焦，通關利竅，《銅人腧穴針灸圖經》翳風治“喑不能言”；完骨為足少陽膽經與絡心(腦)的足太陽交會穴，針刺既可加強通咽利喉，又可開竅醒神；天柱滋補肝腎，疏通經絡。《針灸甲乙經》載啞門可治“舌緩，喑不能言”；風府治“暴喑不能言”。

3.3 遠端配穴 遠端取穴遵循經脈所過，主治所及。中醫學認為，舌為心之苗，心開竅于舌；脾主肌肉，開竅于口，其華在唇，在液為涎；肝主筋；腎主藏精，在液為唾；另外從經脈循行來看，心、肝、脾、腎4條經脈均循喉舌,可見心、肝、脾、腎的功能正常與否直接影響著口、舌、咽喉的功能發揮。本病主要病機為本虛標實：腎臟虧虛和氣血不足為本，瘀血內停和痰濁阻滯為標，表現為氣血逆亂、瘀血與痰濁互結，而使上焦氣機閉塞不通。根據不同證候，配取相應穴位。肝腎陰虛型配三陰交、照海以調補氣血，滋養肝腎；肝陽暴亢者配太沖以清肝瀉火；風痰阻絡型配豐隆；痰熱腑實型配支溝；氣虛血瘀型配足三里。《靈樞·寒熱病》：“暴喑氣梗，取扶突與舌本出血。”內關通陰維脈，心包經入胸中，別屬三焦，出循喉嚨，與廉泉相配治咽部吞咽困難。

4 結語

通過對近40年文獻研究，針刺治療卒中后吞咽困難主要以局部和鄰近取穴，配合遠端穴和奇穴；并且在2個時間段的取穴不同可以看出，卒中后吞咽困難病機演變，提示我們在標本治療注重痰火瘀標實的治療，因而確定臨床針灸處方時的治療方向。

從文獻中治療效果可見，針刺治療卒中后吞咽困難是有非常好的療效，以價格低廉操作方便及高有效率的優點更適用于臨床治療。但臨床實驗過程中，往往由于樣本量小，操作方法不一，以及評價方法各異，使得臨床療效得不到普遍認可。通過文獻研究，希望能總結出各家針刺選穴的規律，為卒中后吞咽困難找出一最佳治療方案。

[1]鄭誠東,蔣建章,劉梅仕.臨床神經病學[M].哈爾濱:黑龍江科學技術出版社,2002:159.

[2]武平,梁繁榮,于白莉，等.不同時期介入針刺和康復訓練對腦卒中后吞咽障礙療效的影響[J].中國康復理論與實踐,2011,17(8):733-736.

[3]艾長山,馬力.腦卒中后吞咽障礙的康復治療[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(1):48.

[4]黃銀蘭,梁繁榮,常紅升,等.針刺對缺血性腦卒中后吞咽障礙患者生活質量的影響[J].中國中西醫結合雜志,2008(6):508.