《傷寒論》大承氣湯方1949-1978年間國內期刊發表文獻研究

孫宇田,宋俊生*,高 岑,薛曉煥,勾曉晨,商鐵剛

(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

大承氣湯出自漢代張仲景之《傷寒論》及《金匱要略》(公元219年)。原方組成：大黃3錢，厚樸3錢，枳實3錢，芒硝3錢，水煎服。4味相合，共成攻下實熱、蕩滌燥結之峻劑。用于治療陽明腑實證、少陰病傷津便閉及陽明剛痙等病證。歷代諸家均多沿用以治療因各種熱性病引起的腹滿痛便閉，或大便秘結等疾患,并在原方上隨癥加減。本文對1949-1978年國內有關本方的現代文獻進行回顧性研究。通過系統整理分析該時段的發表文獻，客觀反映大承氣湯的治療狀況，給臨床醫生和科研工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源 文獻數據庫來源于中國知網-中國期刊全文數據庫(CNKI)，檢索范圍為1949年1月-1978年12月。

1.2 檢索策略 以“大承氣湯”方名為檢索詞，全文檢索，同時兼顧同方異名情況。電子檢索；不能獲取的全文，則輔以手工檢索天津中醫藥大學圖書館館藏圖書。

1.3 納入文獻的確定

1.3.1 納入標準 以《傷寒論》大承氣湯方及其加減方為研究對象的臨床防治性文獻；單一病證；加減方的運用不能超過原方的1/2；劑型不限。

1.3.2 排除標準 重復發表或檢出的文獻；理論研究、實驗研究、綜述述評、獸醫獸藥經驗等文獻；論文摘要；多個病證構成的研究對象；1979年及以后發表的文獻。

1.3.3 質量控制 2位評價者獨立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能納入的閱讀全文以確定是否納入。2位評價者交叉核對納入結果,對有分歧的通過討論或由第3位決定。采用Noteexpress 2.0實現文獻管理。

1.3.4 文獻篩選 按照檢索策略實施檢索，下載題錄，繼而導入到文獻管理器中。整理題錄，刪除不符合納排標準的文獻題錄；然后下載納入文獻的全文。若文獻根據題錄不能辨識，則閱讀全文進行篩選；若有不同類型的文獻重復，以公開發表的期刊文獻為最終納入對象。臨床研究與醫案2類文獻的區別以病例觀察數10例為準。

1.4 統計學方法 計量分析統計。

1.5 數據分析 用Excel 2003進行數據分析。分析內容包括相關文獻的體例、發表年代分布、期刊分布以及臨床、個案文獻質量評價。

1.6 文獻評價 臨床研究文獻，根據循證醫學證據等級標準進行評級，分級由A～D，證據級別依次降低;個案經驗文獻，逐則對照“《傷寒論》醫案文獻發表質量評分表”[1]進行評分，Excel自動根據其權重統計分值(注：>60分為高質量，30～60為中等質量，<30為低質量)。

2 文獻概況

僅中國知網-中國期刊全文數據庫提供1979年以前文獻資料。電子檢索CNKI，設置關鍵詞為“大承氣湯”，時間段為“1949-1979”全文檢索。共檢出430篇相關文獻，剔除1979年發表的97篇文獻，在檢索范圍內文獻得到332篇，經閱讀文題、摘要、全文后，最終納入108篇，其中臨床研究文獻62篇；個案經驗文獻46篇，醫案85則。具體文獻檢索及篩查流程見圖1。

初步分類：理論研究127篇(38.25%)、臨床研究62篇(18.67%)、實驗研究8篇(2.41%)、個案經驗46篇(13.86%)、其他89篇(26.81%)。理論研究在檢索文獻中占有較大比例，臨床研究和醫案文獻亦相對較多，而實驗研究文獻較少，見表1。

表1 大承氣湯方納入文獻概況

3 文獻發表情況

3.1 年度分布 此納入的108篇文獻年度分布趨勢，見圖2。大承氣湯方的納入文獻發表年份范圍在1959-1978年。在檢索范圍內最早關于大承氣湯方研究的論文可以追溯到1959年，比較有代表性的有《“古方今病”——胡萬魁先生醫案》[2],有關大承氣湯方治療腰腿痛、身痛，腹痛腹瀉等。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 大承氣湯方納入文獻年度分布趨勢圖

3.1.1 個案經驗文獻(46篇) 發表始于1959年，整體上醫案報道數量在1974年之前一直零星出現，其中1967-1971年更連續5年沒有相關文獻發表，其后連續且呈逐年上升，于1976-1978年達到高位，數量上分別有10篇、11篇、9篇。

3.1.2 臨床研究文獻(62篇) 發表始于1972年，起步較晚。其后連續發表，數量曲折上升,波動較大。文獻大部分集中于1977年、1978年，各有16篇；1972-1976年分別為2篇、5篇、3篇、12篇、8篇。

3.2 期刊分布

3.2.1 個案經驗文獻 納入的46篇醫案文獻共分布在28種期刊上，載文量在3篇以上的有5種期刊，載文量為1篇的有17種期刊。前5名中，排名第1的是《陜西醫學雜志》，載文量為5篇；隨后排名并列，載文量均為3篇，分別是《遼寧中醫雜志》《天津醫藥》《新醫學》《中醫雜志》。

3.2.2 臨床研究文獻 納入的62篇臨床文獻共分布在28種期刊上，載文量在3篇以上的有6種期刊，載文量為1篇的有15種期刊。其中，排名第1的是《天津醫藥》，載文量為11篇;第2的是《中醫雜志》，為9篇；第3的是《陜西醫學雜志》，為4篇。

3.3 質量評價

3.3.1 個案經驗文獻

3.3.1.1 醫案評分表 對醫案的研究方案中采用高頻病癥中高分文獻作為研究對象。為了展現中醫個體化治療優勢，課題組自擬了醫案文獻的評價標準，采用德菲爾法進行專家問卷，現已形成最終方案。對照“《傷寒論》醫案文獻發表質量評分表”進行評分。

3.3.1.2 高頻病癥醫案質量 個案經驗文獻均屬于E級證據，其中醫案數量大于3例，排名居前的病癥是:消化系統疾病(K00-K93)[3]急性闌尾炎、急性出血性胰腺炎、中毒性腸麻痹、胃大部切除術后諸癥輸出段梗阻、胃結石(胃柿石癥)、腸梗阻伴黏連等；某些傳染病和寄生蟲病(A00-B99)：小兒急性出血性壞死性腸炎合并腸麻痹，腸梗阻伴黏連已有1例高質量醫案。見表2。

表2 納入個案經驗文獻質量評分一覽

3.3.2 臨床研究文獻

3.3.2.1 臨床研究文獻證據 根據循證醫學證據等級標準，截至目前，納入的大承氣湯及其加減方的臨床防治性文獻均屬C～D級證據：C級證據2篇、D級證據60篇。C級證據包括半隨機對照試驗、“隨機”字樣的對照試驗、非隨機對照試驗；觀察例數至少10例的敘述性研究屬于D級證據。其中，有7篇臨床研究采用了對照研究的試驗設計;還有2篇使用了隨機方法。[4]

3.3.2.2 證據示例 采用中西醫結合的治療方法對照單純采用西醫的保守治療和手術治療黏連性腸梗阻在臨床治愈率方面有療效優勢(C)。河南醫學院第一附屬醫院外科中西醫結合治療急腹癥小組[4]實施的一項臨床隨機對照試驗，樣本量為161例。其中試驗組60例，對照組101例。未說明具體隨機方法。2組均參照遵義醫學院的經驗分為3型：1)痞結型；2)瘀結型；3)疽結型。對照組采用西醫的保守治療和手術治療，除4例疽結型需立即手術外，其他2型均首先采用保守療法，即單純給于胃腸減壓及輸液療法，經保守無效再行手術治療。試驗組采用中西醫結合療法：中藥以通里攻下為主，兼以理氣活血。在此基礎上分別給予黏連緩解湯(40例)、復方大承氣湯(12例)及甘遂通結湯(2例)，抽空胃內容物后注入中藥煎劑200 mL，夾管2 h。如此反復攻下2～3次后或繼續觀察12～48 h，癥狀不減或反而加重，甚至轉至疽結型者立即給予手術治療。2組比較：非手術治愈率之差的顯著性檢驗:t=4.37>2.58，P<0.01，有統計學意義。說明中西結合組較單純西醫組有療效優勢(療效標準不詳)。

4 討論

4.1 1979年之前文獻的研究意義 目前關于1979年以前大承氣湯方的臨床防治性文獻的系統總結較少，通過本研究可以了解當代經方大家的早期診療經驗，以及傷寒方在彼時的臨床試驗中的應用情況。傳統醫案可較好體現中醫個體化治療優勢，是中醫學實踐的寶貴證據。在不違反循證醫學評價原則，又符合中醫辨證論治特色的情況下，科學評價與歸納中醫醫案，是未來發展的方向。

4.2 前景與展望 通過對大承氣湯方1949-1978年間國內期刊發表文獻的研究，對此方該時期的防治現狀和特點有了較為系統認識，其疾病譜范圍比較廣泛，除運用中醫特色的病證，還有適用于現在醫學的高頻病癥，需要進一步總結病癥譜的情況。挖掘名老中醫醫案在遣方用藥上的規律，量化分析臨床研究的數據，以及結合1979年至今的研究數據，提煉本方治療優勢病癥的規律等都是筆者下一步要繼續的工作。

[1]高岑,宋俊生,熊俊,等.基于德爾菲法的《傷寒論》醫案文獻發表質量標準研究[J].中華中醫藥雜志,2012,27(2):296-298.

[2]胡萬魁.“古方今病”——胡萬魁先生醫案(續二)[J].遼寧中醫雜志,1959(3):45-48.

[3] 協和醫院世界衛生組織國際疾病分類合作中心.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].10版.北京：人民衛生出版社，1996：89-800.

[4]河南醫學院第一附屬醫院外科,中西醫結合治療急腹癥小組.黏連性腸梗阻161例臨床觀察[J].鄭州大學學報(醫學版),1976(3):10-12.