中西醫結合治療惡性梗阻性黃疸

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(江蘇省第二中醫院，江蘇 南京 210017)

肝總管癌、膽總管癌、膽囊癌、壺腹部胰頭癌及肝門部轉移癌等腫瘤所致的膽道梗阻等癥狀，嚴重降低晚期腫瘤病人的生活質量，剖腹膽腸吻合等外科治療多有手術禁忌，創傷大，風險高，尤其是左右肝管匯合處的膽管癌，外科手術難于進行膽腸吻合引流。本文收集28例惡性梗阻性黃疸并接受PTCD及膽道內支架植入術患者，采用中西醫結合方法治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男17例，女11例，年齡60～84歲，平均68.5歲。其中膽管癌16例，壺腹癌6例，胰頭癌3例，肝癌2例，胃癌肝門部轉移1例。均有劍突下及右上腹脹痛不適、食欲減退及消瘦癥狀，總膽紅素136.8～547.2 umol/L，其中8例伴有重度皮膚鞏膜黃染及皮膚搔癢。經皮經右肝管至膽總管穿刺引流24例，經左肝管至膽總管穿刺引流2例，分別經左右肝管穿刺引流2例。其中5例患者在PTCD術中即成功植入膽道內支架。

1.2 治療方法

1.2.1 PTCD治療 患者仰臥位，消毒鋪巾,局麻下在右腋中線肋隔角以下的肋間隙穿刺點。囑病人屏氣，長千葉針針尖向第11胸椎體(右心膈角以下)方向迅速刺入至脊柱右緣2 cm處，緩慢退針負壓抽吸，抽到膽汁立即停止退針，注少量造影劑，確認造影劑在肝內膽管后再推注適量造影劑膽管顯示后拔出針芯，PTCD套管針透視下向己顯影膽管穿位刺入膽管。穿刺到位后拔出針芯，抽出膽汁后經套管針送入導絲，試行通過阻塞段，進入膽總管、十二指腸。若導絲不能通過則固定在阻塞膽管近端。固定導絲，外撤套管，經導絲插入導管鞘，換接導管。注入造影劑顯示狹窄段，經導絲導入內引流管或內外引流管。皮膚固定引流管后外接引流袋。術后測量膽汁量，術后1周,所有病例術后血清膽紅素、轉氨酶下降。證明PTCD解除、緩解黃疸療效確切。

1.2.2 中醫治療 辨證：黃疸(陰黃)。證屬寒濕阻滯脾胃，陽氣不宣，膽汁外泄。癥狀：身目俱黃，色澤晦暗如煙熏，畏寒肢冷，神疲乏力，脘悶或腹脹，納差，便溏，口淡不渴，小溲不利。舌淡胖大苔白膩，脈濡緩。治法：溫陽健脾，化濕退黃。方藥：茵陳術附湯(《醫學心悟》)加減。組成：茵陳3 g，白術6 g，附子1.5 g，干姜1.5 g，甘草3 g，肉桂1 g。水煎服。術后1周隨機抽取14例服用茵陳術附湯加減。服用3周。

2 結果

PTCD加中藥組與未加中藥組癥狀、體征改善情況比較 見表1。

表1 服藥組與未服藥組癥狀、體征改善情況比較

術后1周予以中藥調理，對于全身癥狀改善較未用中藥者效果明顯，尤對脘腹脹痛、納差、便溏為著。

術后4周23例黃疽完全消退，5例黃疽有不同程度的減退。術中1例少量膽道出血,保守治療后出血停止。術后導管滑脫1例，重新穿刺置管。術后隨訪25例，術后生存時間2～16個月，平均生存8個月，高于平均生存期不足3個月的報道[5-6]。

3 討論

肝總管癌、膽總管癌、膽囊癌、壺腹部胰頭癌及肝門部轉移癌等腫瘤所致的膽道梗阻性黃疸，引起膽紅素增高，轉氨酶異常。出現高膽紅素和膽酸鹽血癥時，會產生凝血障礙、肝及腎衰竭、免疫功能損害、胃腸道黏膜受損害及敗血癥[1],或因體內內毒素增加而導致死亡[2]。晚期惡性阻塞性黃疽病人由于病變范圍大、病史時間長、年齡大、體質差等原因，不能耐受手術或外科手術，切除率低[3]。

PTCD微創，本組病例成功率100%，治療效果明顯，本組均為年老病人，原發病變已處晚期，失去了手術根治的時機。PTCD緩解了黃疽，術后血清膽紅素、轉氨酶下降，改善了因阻塞性黃疸引起的各種癥狀，肝功能好轉，提高了病人生存質量,并發證少[4]。PTCD解決了肝管、膽總管、壺腹部等處的梗阻，對肝內毛細膽管、小膽管內梗阻瘀積的膽汁無直接引流作用。黃疸的消退情況除膽道引流通暢外，肝內廣泛的小膽管結構與功能完整也具有重要作用[5]。術后應用茵陳術附湯加減，能溫陽健脾，化濕退黃。早在《黃帝內經》中就有黃疸病診治的記載[6]。

PTCD術微創，是治療梗阻性黃疸的有效方法，尤其適用于高齡晚期危重病人。已成為不宜外科手術的首選方法[7]。術后服用茵陳術附湯加減，對于全身癥狀改善，尤其對脘腹脹痛、納差、便溏為著。中西醫結合治療可以提高療效及患者的生存質量。

[1]劉俊，張壽熙，呂沖章，等.梗阻性黃疸大鼠腸道細菌移位及小腸黏膜組織學變化的實驗研究[J].中華普通外科雜志，1998，13(3):157.

[2]黃志強.膽道外科手術學[M].北京:人民軍醫出版社，1993:24-35.

[3]劉永存，杜瑞添.惡性梗阻性黃疽姑息性手術方法比較分析[J].肝膽胰外科雜志，1999，11(4):207.

[4]楊林,謝曉東,王朝華,等.PTCD在惡性梗阻性黃疸中的應用[J].現代預防醫學雜志，2007，34(3)：502-503.

[5]蘇國權,顏志平,王建華,等.影響梗阻性黃疽介入治療效果的相關因素分析[J].中國臨床醫學,2002,9(6):659.

[6]朱斌,周建偉,石建國,等.中藥疏肝利濕方結合經皮穿刺肝膽管引流術治療惡性梗阻性黃疸的臨床研究[J].中國臨床醫學,2009,16(4):560-561.

[7]賀能樹,吳恩惠.中華影像醫學介入放射學[M].北京:人民衛生出版社,2005:402-421.