人葡萄球菌致反復發熱病案

岳 超，指導：楊錫燕

(天津中醫藥大學第一附屬醫院 老年病科，天津 300193)

近年來，隨著各種廣譜抗生素的不規范使用，導致凝固酶陰性葡萄球菌引起的感染不斷增加[1],特別是耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌的出現給臨床抗感染治療提出了新的挑戰，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

宋某，女，86歲，主因“發熱2 d”于2011年1月16日收入院，入院時患者神清，精神弱，呼吸略促，發熱，自覺惡寒，無汗，咳嗽，咯痰，痰白量少，未訴胸悶、憋氣癥狀，納差，舌紅苔薄黃，脈弦數。既往史高血壓病史20余年，最高血壓達160/100 mmHg，間斷服用降壓避風片，血壓控制不穩。入院查體：T：38.7℃，P：95次/min，R：20次/min，BP：130/80 mmHg，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率95次/min，律齊，雙下肢不腫。中醫查體：面赤神疲，身熱無汗，惡風寒，咳嗽，舌紅苔薄黃，脈弦數。輔助檢查：心電圖：竇性心律，心肌缺血。入院診斷：中醫診斷：感冒(風寒束表證)。西醫診斷：發熱原因待查(上呼吸道感染？)；高血壓2級，冠心病。

入院后第2天至第21天的相關檢查：C反應蛋白：13.10 mg/dL；血沉：51.0 mm/h提示存在感染。胸部X線片：兩肺紋理增多。胸部CT平掃印象：兩肺下葉輕度間質性炎性改變；心臟略大，主動脈及冠狀動脈硬化，肺動脈干增粗；兩側胸腔積液。血培養+藥敏(厭氧)：人葡萄球菌(此菌屬于耐甲氧西林葡萄球菌,對所有青霉素類、頭孢類、碳青酶烯類和β-內酰胺類均耐藥)。血培養提示為革蘭氏陽性菌感染。血培養+藥敏(需氧)：陰性(-)；血培養+藥敏(厭氧):陰性。

中醫治療：疏風解表，宣肺止咳，兼之清熱。即予中藥湯劑，處方：柴胡15 g，葛根15 g，黃芩10 g，羌活10 g，生甘草6 g，白芷10 g，石膏10 g，白芍(先煎)10 g，生姜10 g,炒杏仁10 g，大棗6枚。1月20日患者服3劑后體溫見降但不穩定，仍有反復。且里熱之癥漸重，外寒之象不顯，舌紅苔黃膩，脈弦數，食欲差，脘腹脹滿不適，考慮入里之邪影響脾胃。綜合考慮病重藥輕未能阻止邪之入里之勢。治法：解肌退熱，健脾清熱利濕。處方：柴胡25 g，炒白術15 g，茯苓15 g，藿香15 g，連翹15 g，炒牛蒡子15 g，佩蘭15 g，石膏10 g，金銀花(先煎)20 g，款冬花10 g，蜜紫菀10 g。4劑，水煎溫服，日1劑。

1月24日患者近4 d服藥期間，體溫未得到良好控制，診見患者舌淡紅，苔薄黃，脈弦數，且納差、脘腹脹滿之癥狀好轉，說明上方辨證準確，用藥取得一定療效，只是反復發熱難以控制，遂將石膏加量至30 g，余藥不變，再予中藥湯劑4劑，水煎溫服，日1劑。

西醫治療：見表1。

表1 西醫治療方案及療效

2 討論

該病例為典型高齡老年反復發熱，住院25 d，最高體溫達39.5 ℃，通過予安痛定、阿司匹林泡騰片、紫雪散、地塞米松磷酸鈉注射液及(或)物理方法退熱治療。

患者診斷較為明確，中醫診斷為感冒(風寒束表證)，西醫診斷為肺炎。支持肺炎的證據包括血象高、血沉快、CRP升高、咳嗽、咳痰、發熱,胸部影像學顯示肺部感染等。結合患者尿常規檢查及床旁腹部+泌尿系B超檢查，考慮泌尿系感染不是導致患者高熱的主要原因。結合治療效果和病原學證據，證明該患者的發熱病因是人葡萄球菌感染。

人葡萄球菌是革蘭氏陽性菌，屬于人體正常菌群,當機體抵抗力低下時可引起機體的各種機會性感染。本例患者為高齡老年女性，年老體弱，機體抵抗力低下，故出現人葡萄球菌導致的感染。在本病例的治療中，患者一直堅持服用中藥湯劑，我們依據患者舌脈體征變化及時調整中醫辨證及治則。患者服藥期間體溫雖未得到絕對控制，但癥狀得到良好改善。本病例中中藥針劑的加用為患者的治療提供了療效保證。

筆者認為，高齡老年患者反復發熱，應考慮其機體抵抗力低下，易出現各種少見機會性感染，應及早進行病因學檢查。配合中藥及中藥針劑治療有良好療效。

[1]徐雅萍,羅燕萍,周光,等.凝固酶陰性葡萄球菌所致血行感染的相關研究[J].中華醫院感染學雜志,2006,16(2):224-225.