李貴教授中西醫結合治療小兒遷延性難治性支原體肺炎的經驗總結

劉曉紅 崔 紅 韓偉娟

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院兒科，北京 100050)

近年來，支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MP)發生率持續居高不下，占社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)的10%～40%，流行季節發生率更高［1］，以往認為學齡兒童是高發年齡，而近幾年幼兒期發病率也較高，逐漸有小齡化趨勢。現代醫學的主要治療措施是應用大環內酯類藥物，但阿奇霉素等大環內酯類藥物治療效果不如意的病例時有發生，因此如何選擇更合理的治療方法是兒科醫生面臨的問題。祖國醫學在治療肺炎喘嗽等方面積累了豐富的經驗，我們采用李貴教授的中西醫結合方法治療小兒遷延性難治性支原體肺炎，取得了較為滿意的療效，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2008年9月到2011年7月首都醫科大學附屬北京友誼醫院兒科病房的14歲以下的住院患者37例，全部患者根據X線胸片、癥狀、體征、肺炎支原體抗體符合肺炎支原體肺炎診斷標準［2］，排除對大環內酯類藥物過敏者以及肝功能異常、肝臟疾病者。采用臨床對照研究，病例分為治療組和對照組，符合條件的治療組25例，對照組12例。所選病例按國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》和《抗菌藥物臨床研究指導原則》執行。

1.2 研究方法

將37例患者分為治療組(25例)和對照組(12例)，對照組給予阿奇霉素注射液(蘇州長征－欣凱制藥有限公司生產，國藥準字H20020342)，劑量為10 mg·kg－1·d－1，緩慢靜脈滴注，每天 1 次，療程7d，此后仍劇烈咳嗽、或/和發熱、或/和肺內啰音較多者，間隔4 d再用3 d;之后再加用甲潑尼龍靜脈點滴，2 mg·kg－1·d－1(輝瑞制藥公司生產)，3～5 d。

對照組自入院起，口服易坦靜(氨溴特羅口服液，韓美制藥公司生產，按藥品說明書的劑量服用)。

治療組在對照組第1周治療的基礎上，阿奇霉素靜脈滴注7 d，此后仍劇烈咳嗽、或/和發熱、或/和肺內啰音較多者停西藥，用中藥治療。按如下辯證分型加用不同方劑:①風熱閉肺型:口渴痰多，咳嗽氣促，癥見發熱，咽部紅赤，脈象浮數，舌質紅苔薄黃，治以止咳宣肺，清熱疏風。主要藥物:桔梗、黃芩、杏仁、甘草等;②風寒襲肺型:癥見咳嗽氣促，惡寒發熱，無汗，痰白而稀，咽不紅，口不渴，脈浮緊，苔薄白或白膩，舌質淡。治以止咳化痰辛溫宣肺。主要藥物:麻黃、茯苓、桑白皮、陳皮、杏仁、甘草等;③痰熱閉肺型:癥見鼻煽，發熱煩躁，咳嗽而喘，呼吸困難。治以清熱滌痰，宣肺定喘。基本方:陳皮、麻黃、杏仁、半夏、黃芩、甘草等;④脾肺兩虛:癥見面色無華，手足不溫、怠倦食少、便溏、咳嗽、氣短、痰多，舌淡嫩苔白，脈虛或虛數、滑細。治宜健脾益氣。基本方:茯苓、白術、黃芪、健曲、甘草等;⑤氣滯血瘀、血脈淤阻:癥見胸悶脹滿、咳嗽喘憋、口唇紫紺、肢端紫紺、指紋紫滯、脅下痞塊者。治宜行氣活血，化瘀通脈散結。基本方:丹參、桃仁、紅花、重者加赤芍、川芎、三棱、莪術等。⑥其他:相當部分患者間夾有上述各證的一部分癥候，根據具體情況辯證、化裁。每日1劑，療程7～10 d。

1.3 觀察指標

主要參考指標為:①發熱減退，熱度較前減低1度以上。②發熱消退:體溫降到正常。咳嗽減輕:夜間不咳，白日輕咳。③肺內啰音減輕:每側肺分為上中下3段，比以前啰音減少1個部位以上為減少。

1.4 統計學方法

采用SPSS10.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差()表示應用t檢驗進行分析，計數資料用 χ2檢驗分析，以 P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

對照組12例患者中，女性7例，男性5例，患者平均年齡(6.41±2.54)歲;治療組25例患者中，女性11例，男性14例;患者平均年齡(6.04±3.53)歲，2組患者在年齡、性別、病情程度和入院前病程等方面比較，差異無統計學意義(P 值為0.1236，0.680 和0.402)，2組具有可比性，詳見表1。

表1 一般情況表Tab.1 General data of the patients

2.2 臨床療效

2組的臨床療效比較，發熱減輕和消退時間、咳嗽減輕和消退的時間在治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01);濕啰音、嘯鳴音減少和消失時間上治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05和0.01)，詳見表2。

治療組比對照組用藥后住院天數明顯減少，差異有統計學意義(P＜0.05)。2組住院總天數比較，治療組也少于對照組，但差異無統計學意義(P值為0.064 和 0.311)，詳見表3。

表2 2組患者用藥后的臨床療效比較Tab.2 Comparison of the clinical effects by the therapy of two groups d

表3 2組患者住院天數比較Tab.3 Medication and outcome

2.3 不良反應

2組兩患者各有4例出現偶有腹痛、惡心、嘔吐。但治療組經中藥治療后消失，對照組2例患者出現皮疹。

2.4 李貴教授的用藥規律探尋

李貴教授在上述25例患者中應用中草藥的規律和頻率為:黃芩(25例)、雙花(17例)、魚腥草(7例)、青黛(10例)、麻黃(20例)、杏仁(16例)、射干(5例)、桑白皮(8例)、地骨皮(13例)、瓜蔞(4例)、紫苑(18例)、冬花(12例)、陳皮(15例)、半夏(10例)、甘草(25例)、桃仁(16例)、紅花(17例)、當歸(7例)、川芎(4例)、丹皮(2例)、萊菔子(4例)、茯苓(22例)、白術(20例)、黃芪(6例)、神曲(4 例)、葶藶子(3例)、荊芥穗(6例)、生石膏(3例)、桂枝(6例)白芍(5例)等;還有較少應用的蘇子、太子參、麥冬、干姜、細辛、蘇葉、淡竹葉、知母、玄參、百合、連翹、丹參、赤芍、五味子等。

3 討論

肺炎支原體主要經呼吸道飛沫傳播，進入呼吸道后，可經血行播散至全身各組織器官［3］。近年來的研究［4］表明，MP已成為兒童急性呼吸道感染尤其肺炎的主要病原之一，且一年四季散發;支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)的首發癥狀多為咳嗽，隨后發熱，較大兒童常會伴有不同程度的肺外表現，如倦怠、肌痛、咽痛、頭痛、食欲不振等;MPP肺外合并癥的出現也時有報道［5-6］。

MPP的發病機制尚不清楚，目前傾向于肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)直接侵入學說、呼吸道上皮細胞吸附學說、免疫損害學說等［7］。MP是生物界中的小微生物，細胞壁缺如，對抑制、影響蛋白質合成的如喹諾酮類、氨基糖苷類、大環內酯類等抗生素較敏感［8］。由于小兒處于生長發育中，不適合選用喹諾酮等類抗生素;大環內酯類是小兒MP感染治療的首選藥物，目前臨床MPP的治療，多選用阿奇霉素靜脈滴注，再序貫口服阿奇霉素，總療程7～10d。近年來研究［9］表明，耐藥菌株有上升趨勢。也有多篇報道［2］大環內酯類抗生素治療耐藥MPP療效相對較差，也易合并肺外并發癥。耐藥菌的出現，為我們提出了挑戰性的問題，如何選擇藥物治療。

近年來，北京友誼醫院兒科一直沿用中西醫結合治療小兒肺炎，在李貴教授的帶領下，摸索了一套行之有效的中醫藥治療肺炎的方法，取得了較為滿意的療效。中醫認為屬于溫病范疇。外邪入侵機體，與自身氣血相搏，正邪相爭，邪入營血將使疾病發展惡化，因此，治療肺炎的首要原則和大法為解毒祛邪。同時肺為嬌臟，易虛易實，易寒易熱，又是多血多氣之臟，外邪入侵，邪毒戀肺，入里化熱，熱灼陰津，易出現血瘀氣郁，治療當加用活血化瘀藥。

李貴教授在此類疾病中特別強調血瘀的病因病機，認為之所以肺炎難愈，多因為發病時間較長，病情嚴重，或風熱犯肺，正邪交爭，肺衛受邪，肺衛失宣，氣機被郁。氣郁上逆為咳，甚則呼吸急促。熱邪郁結肺竅，熱邪煉液為痰，或痰熱郁阻肺臟，而出現血瘀之象。熱邪煉液，氣郁津液不布，與熱相合，釀生痰熱。而風寒襲肺，寒邪入里化熱，又有寒凝氣滯則也出現血瘀，熱、郁、痰、瘀為肺炎支原體肺炎的病機病理，形成痰熱、瘀熱之有形郁結病理改變，故在清熱解毒、驅邪同時健脾扶正，活血化瘀，必能達到較好效果。

基于上述認識，李貴教授擬定了多種法則，在MPP的難治或遷延難愈病例，常用清熱解毒、散瘀化痰法治之。有相當比例者存在脾虛、血瘀等癥候，李老在大多數患者中都用到了健脾、活血的藥物，可見其相當注重健脾扶正，益氣活血，從而再次強調痰、瘀、閉、虛是該類肺炎的病因病機。

本研究結果顯示治療組臨床癥狀緩解、體征消失時間等均優于對照組，提高了難治性、遷延性病例的療效，值得臨床推廣運用。近年來耐藥株的產生，使耐藥MPP缺少有效的藥物。首都醫科大學附屬北京友誼醫院兒科和其他學者［10-12］做了大量基礎和臨床研究，表明中醫中藥是有效控制肺炎支原體感染或耐藥肺炎支原體感染的方法之一，它們可以抑制肺炎支原體的繁殖，控制支原體肺炎的進展，加速肺炎的痊愈，減少肺炎時血栓的形成，清除氧自由基，具有抗氧化作用，調節免疫功能等，有相當的應用前景。

在本研究治療組患者中，李貴教授在清熱解毒、活血化瘀、健脾扶正方面用藥較多，認為余邪未盡者當以清除余邪為主，并扶正健脾益氣為輔，久病則瘀，活血化瘀不可少，通過辯證用藥后，效果令人滿意。清熱解毒、活血化瘀、健脾益氣扶正中藥與西藥聯合治療小兒遷延性難治性支原體肺炎效果明顯優于對照的西藥組，從而再次強調痰、瘀、閉、虛是該類肺炎的病因病機，兩組均未發現嚴重、明顯的不良反應。

我們的研究還是初步的、探索性的，只是為下一步的研究作了一些基礎工作，今后將進一步開展臨床研究，力爭在治療難治性、遷延性MPP方面做出更多工作。

［1］辛德莉，王斯，韓旭，等.耐藥肺炎支原體肺炎患兒的臨床特點［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(16):1213-1210.

［2］胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2002:1204.

［3］王曉紅，張歡.肺炎支原體肺炎患兒體液免疫功能變化的研究［J］.中國小兒急救醫學，2010，17(2):148-149.

［4］張冰，陳志敏.2000－2006年杭州市三歲以上兒童肺炎支原體肺炎臨床特征變化趨勢［J］.中華兒科雜志，2010，48(7):531-553.

［5］趙松林，李小瑩，魏兵，等.成人支原體肺炎及肺外并發癥43例臨床分析［J］.首都醫科大學學報，1999，20(2):120-122.

［6］洗新秀，祖羊，魏葉.成人肺炎支原體感染32例臨床特點［J］.臨床誤診誤治，2009，22(25:33-34.

［7］黃秀蘭，曾立軍，陳銘珍.肺炎支原體肺炎患兒血清血管內皮生長因子檢測的意義［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(16):1251-1252.

［8］郭紅年.阿奇霉素治療小兒支原體肺炎臨床療效［J］.新鄉醫學院學報，2008，25(1):54-55.

［9］辛德莉，史大偉.肺炎支原體耐藥機制、檢測方法及控制策略［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24(10):721-723.

［10］劉曉紅，李貴，方慧秋，等.抗毒通瘀合劑治療支原體肺炎大鼠的實驗研究［J］.中國實驗方劑學雜志，1998，4(1):17-19.

［11］劉曉紅，侯安存，辛德莉，等.蛭丹化瘀口服液對支原體感染小鼠肺炎的影響［J］.中國中西醫結合雜志，2003，23(6):441-445.

［12］杭敏，劉曉紅，辛德莉，等.蛭丹化瘀口服液聯合西藥治療小兒肺炎支原體肺炎療效觀察［J］.河北中醫，2011，33(1):74-76.