酒精性肝病的診療

劉如

[摘要] 通過分析酒精對人體肝臟的危害，探討酒精性肝病的主要危險因素和發病機制，明確酒精性肝病的一些診斷方法和主要治療手段。目前對酒精性肝病的診斷已比較明確，但治療還是沒有太先進的方法，所以該病關鍵在于預防。

[關鍵詞] 酒精；肝病

[中圖分類號] R575.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）08-0028-02

肝臟是酒精代謝的主要器官，近20年來的研究已闡明酒精有直接損害肝臟的毒性作用，是造成肝損害的主要原因。據統計，酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）引起的青壯年死亡數約占歐美國家肝病總數的80%。在南非，酒精相關性損害占所有死亡和總的殘疾人群中的7%，僅次于外傷和心血管事件[1]。在我國，隨著人們生活水平的不斷提高，嗜酒者在人群中所占比率呈直線上升，ALD發病率也在迅速上升，在飲酒者中已達6.1%，僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[2]。ＡＬＤ初期通常表現為酒精性脂肪肝（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ，ＡＦＬ），進而可發展成為酒精性肝炎（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＨ）、酒精性肝纖維化（ａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆｉｂｒｏｓｉｓ，ＡＦ）和酒精性肝硬化（ａｌｃoholic cirrhosis，ＡＣ），大量的飲酒、嚴重的酗酒有時可誘發肝細胞廣泛壞死，甚至嚴重會引起肝功能衰竭。據統計，酒精性肝硬化患者肝癌發病率超過50%。因此，在肝炎病毒感染率低的地區，嗜酒已成為引發肝癌的主要原因。

1 ALD的主要危險因素

1.1 飲酒量及飲酒年限

有人認為，引起酒精性肝病的最低飲酒量及時間是160 g/d，5年。有報道，每日飲酒35 g即可引起酒精性肝病。飲酒210 g/d，22年后50%發生肝硬化[3]。空腹飲酒、混合飲用不同種類的酒可增加ALD 的危險性[4]。

1.2 性別

一般男性酒精中毒的現患率較女性高3~4倍。女性對酒精較男性敏感，其安全飲酒劑量（140 g/周）較男性（210 g/周）低。女性嗜酒患急性和慢性酒精相關疾病較男性多見，對酒精肝病較男性易感，且治療后易復發。有研究顯示，女性患ALD所需酒精量還不到男性的一半[5]。

1.3 遺傳

家庭有嗜酒史的嗜酒者，其開始飲酒的年齡較早，患酒精性疾病者的比例較無家庭嗜酒史者高。對雙生子定額研究進一步提示酒精性肝病可能與遺傳因素有關。

1.4 營養

營養不良和酒精的肝毒性作用可能起協同作用，但酒精的作用更大。在充足的營養條件下，一定范圍內的飲酒量不會引起肝損害，但超過酒精中毒的臨界值，膳食調節就無保護作用。

1.5 肥胖

雖然肥胖只是一種能量穩態失調的疾病，但是研究表明，肥胖者中ALD的發病率是很高的，而且很多證據也表明肥胖可能會協同加強酒精對肝臟的毒害作用。有研究報道，在超重20%的人群中，ALD 和肝纖維化的發生危險度比正常體重者高2 倍[6]。

2 ALD的發病機制

2.1 乙醛的毒性作用

現代醫學研究證實，正常情況下，乙醇80%～90%在肝臟代謝，進入肝內的乙醇經肝細胞的乙醇脫氫酶，過氧化物酶體上的過氧化氫酶和內質網的微粒體乙醇氧化酶氧化生成大量乙醛，乙醛在線粒體中很快被乙醛脫氫酶（ALDH）氧化為乙酸，最終的產物是二氧化碳和水。長期攝入酒精可以使肝臟氧化乙醛的能力大大下降，而乙醇的氧化速度不變甚至提高，造成乙醛生成與降解不平衡，導致肝內乙醛含量增加。當乙醛的濃度超過了肝臟對乙醛氧化率和清除代謝物的能力時，其毒性作用可造成肝細胞的損傷。①肝臟內的谷胱甘肽有滅活自由基的作用，當乙醛和谷胱甘肽結合后影響了谷胱甘肽的滅活作用從而導致自由基增加，自由基又通過脂質過氧化引起廣泛的肝細胞損傷。②乙醛還可以與血紅蛋白、血清蛋白等大分子蛋白以及微管蛋白、脂類等結合形成乙醛蛋白“加和物”，這種物質有的不穩定可以誘導機體產生一系列免疫反應，從而導致機體肝細胞損傷。這種加和物還可以激活肝星狀細胞，促進膠原合成，可形成肝纖維化，最終導致肝硬化的發生。

2.2 還原型輔酶Ⅰ（NADH）

還原型輔酶Ⅰ增多，氧化型輔酶Ⅰ（NAD）減少，引起機體代謝紊亂。進入肝內的乙醇，在肝內代謝時，在乙醇脫氫酶和內質網的微粒體乙醇氧化酶的作用下轉變為乙醛，再轉變為乙酸。這一反應使NAD轉變為NADH，因而導致NADH增多，NAD減少。①NADH增多有抑制線粒體三羧酸循環的作用，從而使肝細胞對脂肪酸的氧化發生障礙。②NADH增多可使細胞代謝中的乳酸增多，后者對肝內脂肪轉變及膠原形成等有促進作用。③三羧酸循環受抑制可引起糖代謝紊亂。④NADH增多，使線粒體增加以滿足NADH的再氧化，致耗氧過多。肝細胞因缺氧而易于發生壞死和纖維化。

2.3 營養缺乏作用

嗜酒者常有的營養不足，尤其是蛋白質缺乏，使肝內氨基酸及酶類減少，可以促進酒精的毒性作用。

3 ALD的診斷依據

3.1 長期過量飲酒為診斷ALD的必要條件

首先要了解病人的飲酒史，男性長期日均飲用含乙醇40~60 g的酒，女性飲含乙醇20 g者，均有可能患酒精性肝病。酒精換算公式為：乙醇含量（g）=飲酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。酒精對肝臟的損傷有個體差異性，一般除遺傳外，女性、受肝病毒感染、營養不良、接觸肝毒物質、肥胖癥、吸煙等可增加乙醇對肝的毒性，在同樣飲酒狀態下這些患者更易發生肝損傷。

3.2 臨床特征

酒精性肝病患者的臨床表現和體征與其疾病分型有一定的關系。酒精性脂肪肝和酒精性肝炎的病人，通常表現為無癥狀性肝腫大，查體時，質地中等，有輕度壓痛。肝硬化病人早期纖維化改變者會出現肝腫大，到后期肝臟大多數不能觸及。酒精性肝硬化的臨床特征與其他原因引起的肝硬化相似，晚期會出現脾腫大、腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸等臨床表現。

3.3 實驗室檢查

反映乙醇所致肝損傷最敏感的指標是血清谷丙轉氨酶（ＡＬＴ）及谷草轉氨酶（ＡＳＴ）水平的改變。其中ALT的增高比AST明顯，ALT/AST之比大于2有診斷意義。說明ALT更能反映肝細胞形態結構的變化，是肝細胞損害的敏感指標，也是酒精性肝細胞損傷的敏感指標[7]。γ-谷氨酰轉肽酶（γ－ＧＴＰ）在肝臟內主要存在于肝細胞膜的膽汁分泌側和細小膽管上支中，當肝細胞損害或膽道系統阻塞時其活力升高[8]。禁酒后該指標明顯下降，也有助于酒精性肝損害的診斷。

3.4 影像學診斷

CT和B超檢查對診斷脂肪肝、肝硬化有很大的幫助，通過檢查可以反映肝臟脂肪浸潤的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，通過檢查還可發現腹水。B超可檢查肝脾的形態、大小及聲束的變化，測定門靜脈、脾靜脈寬度也可幫助肝硬化的診斷。

3.5 診斷

一般的酒精性肝病通過長期的飲酒史及其他相關檢查可以做出診斷，但是要明確肝臟有無損傷及損傷程度，肝活檢是最有意義的方法，可以發現早期損傷，判斷肝纖維化程度及有無向肝硬化發展傾向等。還可以與病毒性肝炎鑒別。

4 ALD的治療現狀

根據不同的病理分型酒精性肝病的治療有不同的手段，但是基本原則大致相似，具體包括：戒酒、營養支持治療、藥物治療、肝移植等。目的是減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發性營養不良，對癥治療酒精性肝硬化及其并發癥。

4.1 戒酒

戒酒是治療酒精性肝病的最重要、最根本的方法[9]。研究表明，輕度的酒精性肝病患者，如果能徹底戒酒，患者的臨床表現以及病理特征會在短時間內有明顯的改善，有的肝功能可以完全恢復正常或者接近正常，使得酒精性肝病患者病死率大大降低。對于嚴重的酒精性肝病患者，如伴有重度腹水、出血等，戒酒后病情會有反復，但是最終病情仍會得到緩解[10,11]。值得提醒的是，戒酒過程中應注意戒斷綜合征的發生，例如一些人出現一些神經精神癥狀等。

4.2 營養治療

由于攝入不足、消化吸收不良、食欲下降、肝臟營養物質儲備不足導致ALD患者存在不同程度的營養不良。酒精性肝病患者，不論是哪一種病理類型，都需要一定的營養支持治療，這也是一項很重要的治療，研究表明高熱量的飲食可以明顯降低酒精性肝炎的死亡率。一般在戒酒的基礎上均應給予高蛋白、高熱量、低脂飲食，還可以補充維生素B、C、K和一些礦物質，必要時適當補充支鏈氨基酸為主的復方氨基酸制劑。實施營養支持療法時要注意禁忌證，例如：肝性腦病、腹水、水腫等。

4.3 糖皮質類固醇激素的應用

對于一些重癥酒精性肝炎患者，激素可以改善他們的短期生存率，因為激素可以抑制乙醛引起的免疫損傷。

4.4 秋水仙堿

秋水仙堿（Ｃｏｌｃｈｉｃｉｎｅ）能抑制白細胞游走，可以明顯減輕肝纖維化，且副作用小，臨床觀察需要長期才有效果。

4.5 多烯磷脂酰膽堿

多烯磷脂膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢。

4.6 酒精引起的脂質過氧化是肝損傷啟動的重要機制

牛磺酸具有抗氧化損傷的作用。而其他研究也進一步證實了牛磺酸在過量飲酒導致的酒精性脂肪肝病的治療中有獨特作用。

4.7 肝移植

晚期ALD是原位肝移植的最常見指征之一[12]，但是移植前通常需要戒酒半年，而且還應該對一些特異性酒精誘發的其他疾病和并發癥進行評估，這樣移植成功率才有可能更高。

5 總結

酒精性肝病的初級階段——酒精性脂肪肝，這一階段是可逆性的，如果能及時戒酒患者是完全可以恢復正常的。酒精性脂肪肝在早期臨床上沒有什么特異癥狀，也正因為如此，往往被人們忽視延誤最佳治療期，以至于發展成為肝炎、肝硬化，甚至肝癌。總而言之，酒精性肝病的患者因為長期大量飲酒，會引起身體多處器官尤其是肝臟的損害。基礎和臨床的研究關于ALD的機制已取得了很大的進展，但ALD的治療仍停滯不前，至今缺乏安全有效的治療酒精性肝炎和逆轉肝硬化的藥物，對于終末期肝硬化肝移植仍然被提倡但有一定的爭議。所以人們要改變不健康的生活方式，少喝烈性酒，減少酒精的攝入量，及早發現并診治酒精性肝病，采取積極有效措施來提高戒酒的成功率，可以逐步減小酒精性肝病的發病概率，提高患者日常生活的質量。

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（收稿日期：２０１１－１１－２９）