新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革探析

王霜

摘 要：文章對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題進(jìn)行了分析，提出了完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本思路。指出建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要全社會(huì)的大力支持和廣泛參與。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 完善與發(fā)展 社會(huì)系統(tǒng)工程

中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2012）08-037-02

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國(guó)農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保障制度，2003年開始試點(diǎn)，至2008年基本覆蓋農(nóng)村居民。截至2010年底，累計(jì)33億人次享受新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償待遇，新農(nóng)合制度的建立，有效緩解了農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用，對(duì)農(nóng)民健康的保障作用逐步顯現(xiàn)。它對(duì)提高農(nóng)民健康水平,促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展,維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。然而，由于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，涉及面廣、政策性強(qiáng)、制約因素多，新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制仍然存在很多問題和困難。因此，加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革建設(shè)的步伐顯得尤為重要。

一、我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過程中面臨的問題

新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn)，到2008年，參合農(nóng)民超過8億，已實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民全面覆蓋，成為世界上覆蓋人口最多的一項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度。2012年是我國(guó)開展新農(nóng)合工作的第10年。10年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步建立與完善，新農(nóng)合工作取得了我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療50年歷史上最好的成績(jī)。但在運(yùn)行過程中，仍存在著諸多問題：

1.缺乏長(zhǎng)效的籌資機(jī)制。衛(wèi)生部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》通知，明確指出農(nóng)民參加合作醫(yī)療以“自愿”為原則。由于是自愿參加，籌資成本高、籌資難度大一直是困擾很多試點(diǎn)地區(qū)管理者的問題。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善還缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都將新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作作為頭等大事來抓，財(cái)政部門和衛(wèi)生部門各盡其責(zé)，積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行。但是，當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療成為一項(xiàng)日常工作以后，新型農(nóng)村合醫(yī)療制度的發(fā)展必須要有有效的法律保障。新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度建設(shè)、機(jī)制健全過程中的立法滯后問題，還沒有引起相關(guān)部門足夠的關(guān)注和重視。為了使我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展，加快立法進(jìn)程就顯得極其重要。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員構(gòu)成和辦公經(jīng)費(fèi)不足直接制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展。目前盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織架構(gòu)已經(jīng)建立起來，但是人員的素質(zhì)和管理能力還有待于進(jìn)一步提高，除東部個(gè)別地區(qū)通過公開招聘的方式擇優(yōu)選擇經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員外，大部分試點(diǎn)縣的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員基本上是由內(nèi)部調(diào)劑解決，人員結(jié)構(gòu)和工作配備不盡合理，工作開展起來受到很大制約。同時(shí)，在《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中已經(jīng)規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算”。但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療全面推開后，個(gè)別市縣，尤其是貧困市縣，由于財(cái)政能力有限，不能完全解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的辦公經(jīng)費(fèi)問題，這將成為制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的主要因素之一。

4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平有待提高。目前由于籌資水平有限，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，各地新型農(nóng)村合醫(yī)療的實(shí)施方案中都設(shè)有起付線和封頂線，客觀上也導(dǎo)致補(bǔ)償水平還比較低，農(nóng)民受益的程度有限，難以滿足農(nóng)民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和費(fèi)用控制是發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中的重要問題。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，門診就診人次、住院人次都有較大幅度提高。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入也有所提高。這里有合理業(yè)務(wù)增長(zhǎng)，但也有過度服務(wù)和過度消費(fèi)等問題。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在不合理用藥、不合理治療檢查問題，而且比較突出，次住院費(fèi)用和門診費(fèi)用上漲勢(shì)頭較快；處方藥物和檢查項(xiàng)目大大超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項(xiàng)目過多，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，既增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，又加大了合作醫(yī)療基金支出。

6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)體系建設(shè)有待加強(qiáng)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)關(guān)系到衛(wèi)生改革的興衰成敗。為了方便參合農(nóng)民及時(shí)就醫(yī)，許多試點(diǎn)縣實(shí)行了“一卡通”制度，農(nóng)民可以自由選擇首診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院整體水平弱的現(xiàn)狀，不僅不方便農(nóng)民就診，農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的可及性差，無形之中加大了農(nóng)民利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)的間接成本，與之相應(yīng)地又增加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的支出。許多地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)情況，對(duì)當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行有直接影響，因此有必要完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償、人才培養(yǎng)和機(jī)構(gòu)管理等機(jī)制。

7.隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，特殊人口的醫(yī)療問題有待進(jìn)一步完善。時(shí)下，農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員處在了一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“真空地帶”，由于其沒有正式戶口，不能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，只能在原住所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，制度要求他們返回原住地看病，或者如果他們?cè)趧?wù)工城市看病，但只能報(bào)銷極少一部分醫(yī)療費(fèi)用，很難達(dá)到減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目標(biāo)。此外，非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員和困難企業(yè)職工參保工作也是需要解決的問題。如何更好地解決這部分人口的醫(yī)療問題，成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展過程中一個(gè)重要問題。

二、完善我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本思路

1.強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)手段，確保資金的可持續(xù)性。合作醫(yī)療的發(fā)展最主要的是，有足夠的資金支持作保障。為此，要進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)政府的資金支持，切實(shí)把合作醫(yī)療資金補(bǔ)助明確列入政府財(cái)政預(yù)算，并予以制度化、規(guī)范化。同時(shí)，還要建立合理的籌資機(jī)制，積極探索和鼓勵(lì)多渠道合作醫(yī)療籌資機(jī)制，如集體或企業(yè)籌資、社會(huì)贊助、商業(yè)保險(xiǎn)等。除此之外，技術(shù)支持也是政府需要關(guān)注的一個(gè)重要方面，應(yīng)采取捐贈(zèng)醫(yī)療設(shè)備、雙向轉(zhuǎn)診、代培代訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、網(wǎng)上遠(yuǎn)程醫(yī)療、合作管理等方式，扶持縣與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，培養(yǎng)更多的農(nóng)村新型醫(yī)務(wù)人員，更好地服務(wù)于農(nóng)民。

2.全面加強(qiáng)經(jīng)辦部門建設(shè)，扎實(shí)推進(jìn)新農(nóng)合工作順利開展。國(guó)務(wù)院“三定方案”規(guī)定，由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合的綜合管理工作。各地要進(jìn)一步完善新農(nóng)合管理經(jīng)辦體系，健全新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)人員，足額落實(shí)工作經(jīng)費(fèi)，保證管理經(jīng)辦工作的正常開展。要進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，通過制度建立和完善規(guī)范運(yùn)行程序，并著力實(shí)現(xiàn)微機(jī)化、信息化管理，建成聯(lián)通兼容、資源共享、統(tǒng)一制式的信息系統(tǒng)平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫，逐步減少人為因素而產(chǎn)生的管理漏洞。依托網(wǎng)絡(luò)對(duì)各地新農(nóng)合的運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，建立科學(xué)的績(jī)效考核機(jī)制。

3.加大基金監(jiān)督管理力度，堅(jiān)決防止和杜絕基金流失。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前新農(nóng)合參加人口已達(dá)8億多人，基金已達(dá)800多億元，這么大的基金數(shù)額，如果沒有有效有力的監(jiān)管是絕對(duì)不行的。要不斷完善新農(nóng)合基金管理和使用制度，認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，保證基金全部用于參合農(nóng)民看病報(bào)銷，努力謀求基金效益的最大化。要積極探索群眾、媒體和社會(huì)監(jiān)督，堅(jiān)持好新農(nóng)合的縣、鄉(xiāng)、村公示制度，如實(shí)從快查處群眾舉報(bào)投訴和所反映的題。要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金管理和使用的專項(xiàng)審計(jì)，推進(jìn)支付方式改革，真正把不合理的費(fèi)用控制住，從體制上、機(jī)制上保證基金安全、有效運(yùn)行，讓有限的新農(nóng)合基金更好地造福參合農(nóng)民。

4.完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，提高保障水平。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，各地應(yīng)在科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上著力完善統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，進(jìn)一步提高保障水平。同時(shí)，應(yīng)對(duì)一些治療效果和醫(yī)藥費(fèi)用較明確的重大特殊疾病的報(bào)銷補(bǔ)償方法進(jìn)行探索，可通過適當(dāng)提高報(bào)銷比例和最高支付限額等方式切實(shí)解決重大疾病的醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題。可選擇若干病種開始試點(diǎn)，逐步解決農(nóng)民大病補(bǔ)償問題。實(shí)行新農(nóng)合門診統(tǒng)籌可有效擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面，提高基金使用率，也可以實(shí)現(xiàn)早期治療的目的。

5.完善特殊群體醫(yī)療保障制度，努力建設(shè)新農(nóng)合國(guó)家級(jí)信息化系統(tǒng)平臺(tái)。要注重加強(qiáng)與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在補(bǔ)償方案上的銜接，會(huì)同民政部門積極推行補(bǔ)償報(bào)銷的“一站式”服務(wù)。要注重做好與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，堅(jiān)持以戶為單位自愿參加的原則，引導(dǎo)城鄉(xiāng)中小學(xué)生、流動(dòng)人口和進(jìn)城務(wù)工人員參加相應(yīng)保障制度，尊重群眾的自主選擇，防止重復(fù)參保和參合。要注重探索適應(yīng)和方便參合農(nóng)民工的就醫(yī)和報(bào)銷方法，對(duì)于跨省的農(nóng)民工可以通過兩個(gè)渠道，一是在農(nóng)民工輸出地合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和輸入地的有關(guān)部門協(xié)商，確定合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣在務(wù)工地點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可以即時(shí)報(bào)銷。二是努力建設(shè)新農(nóng)合的國(guó)家級(jí)信息化系統(tǒng)平臺(tái)，國(guó)家級(jí)平臺(tái)和省級(jí)平臺(tái)進(jìn)行互聯(lián)互通，農(nóng)民工到任何一個(gè)跨省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，他的信息可以通過國(guó)家信息平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)即時(shí)即結(jié)報(bào)，保證其公正享受新農(nóng)合待遇。

6.積極探討新農(nóng)合大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在現(xiàn)有補(bǔ)償方案不變的基礎(chǔ)上，通過提高參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助的形式建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，通過與保險(xiǎn)公司合作的方式具體操作。通過建立大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式，進(jìn)一步提高參合農(nóng)民的醫(yī)療保障水平。

7.逐步推進(jìn)社會(huì)保障卡面向新農(nóng)合實(shí)施。目前，社會(huì)保障卡已向社會(huì)發(fā)行，社保卡具備的社保和金融兩部分各自獨(dú)立的系統(tǒng)，持卡人可以憑卡就醫(yī)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)算，如果將社會(huì)保障卡運(yùn)用到農(nóng)民群體的社會(huì)保障中來，農(nóng)民繳納養(yǎng)老、醫(yī)療等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)就可以到卡面指定銀行的營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)存款，由銀行劃撥到其社保賬戶上；養(yǎng)老金、醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用以及各種政策性補(bǔ)貼等最后會(huì)劃入持卡人的銀行賬戶，這無疑是利國(guó)利民的舉措。

8.提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力。要引導(dǎo)各地進(jìn)一步加大投入，健全農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，使村衛(wèi)生室基本條件、基本設(shè)備、常備藥品達(dá)到國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，保證農(nóng)民就近就便獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓(xùn)力度，提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員臨床技能水平。要高度重視鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)和管理，積極采取多種形式搞好崗位培訓(xùn)和學(xué)習(xí)教育，鼓勵(lì)更多的鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化，使他們的能力素質(zhì)有較大提高。要將大力推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、人員、業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥械等方面實(shí)行一體化管理，走出一條以鄉(xiāng)帶村、以村促鄉(xiāng)、鄉(xiāng)村共同發(fā)展的新路子。

參考文獻(xiàn)：

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2.李華.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制約因素與發(fā)展對(duì)策.求是，2005（10）40-41

3.王國(guó)奇.論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度法制化的必要性與可行性.新學(xué)術(shù)，2007（6）59-62

（作者單位：秦皇島市第一醫(yī)院院辦室 河北秦皇島 066000）

（責(zé)編：若佳）