淺談醫(yī)保患者醫(yī)療費用增長成因及對策

周蕾

摘要：醫(yī)療保險制度在我國已近全面覆蓋，醫(yī)保費用增長過快，極大地限制了醫(yī)保基金發(fā)展。要進一步加強醫(yī)保管理，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用，維護醫(yī)、患、保三方利益，讓醫(yī)保惠民政策向著健康可持續(xù)方向發(fā)展。

關鍵詞：社會保障制度 醫(yī)保費用增長 規(guī)范措施

中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-245-01

作為社會保障制度的重要組成部分的醫(yī)療保險制度在我國已近全面覆蓋,目前我國基本醫(yī)療保險已經覆蓋12.95億人，覆蓋95%以上人口，籌資水平和報銷比例不斷提高，服務質量和水平不斷提升。隨著這項制度的建立健全，人們在享受醫(yī)療保險帶給我們醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療費用的飛速上漲，也給醫(yī)保基金帶來沉重的負擔。如何加強管理，做到既能讓參保患者享受到合理、優(yōu)質的醫(yī)療服務，又能得到較好的經濟效益和社會效益，還能實現(xiàn)醫(yī)保基金的平衡，實現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏，這是醫(yī)院醫(yī)保管理者必須面對和著力解決的問題。

一、醫(yī)保病人費用增長過快的成因

1.醫(yī)療技術進步加速醫(yī)療費用增長。當代醫(yī)學高新技術迅猛發(fā)展,使醫(yī)學各有關領域都發(fā)生了深刻變革。一些高新技術項目及耗材的應用大大提高了臨床診治水平，但醫(yī)療高新技術的發(fā)展、完善、普及在提高醫(yī)療技術水平的同時，也使醫(yī)療費用大幅提升。

2.醫(yī)務人員對醫(yī)保改革政策理解的滯后。醫(yī)療保險制度的實施，實現(xiàn)了由占據(jù)歷史舞臺40多年的公費、勞保醫(yī)療制度向醫(yī)療保險制度的轉換。但實施至今，仍有不少醫(yī)務工作者對醫(yī)療保險政策和知識了解不多，醫(yī)保意識淡薄。在醫(yī)療行為中，只管看病不管費用。這些問題，不僅增加了患者的個人負擔，而且也容易加劇醫(yī)、患、保之間的矛盾。

3.醫(yī)患雙方的利益。目前，醫(yī)院業(yè)務要做大做強、加快發(fā)展，門診及臨床科室必然會采取增加參保患者的藥品、治療、檢查等辦法增加收入。因此，在參保人員就診時，濫開藥、濫檢查、使用自費項目沒有征求患者意見等現(xiàn)象普遍存在。而對患者而言，由于缺乏醫(yī)學知識,盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求，選擇大型檢查和價格高的藥品、耗材，也增加了醫(yī)療費用的不合理支出。

4.醫(yī)保新政策的出臺。近幾年來，武漢市醫(yī)保部門多項新政出臺，提高醫(yī)保住院“封頂線”、下調住院病人自付比例、擴大醫(yī)保診療目錄、藥品目錄范圍等，為老百姓帶來越來越多的實惠。患者治療選擇的范圍加大，但同時也帶來了醫(yī)療費用的上漲。

5.違反醫(yī)保政策，套取醫(yī)保基金。表現(xiàn)為醫(yī)患聯(lián)手的冒名住院，或本應享受居民醫(yī)保待遇卻用他人的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險卡住院，以套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。更有一些患者，采取掛床住院、小病大養(yǎng)的方式套取藥品，為他人提供醫(yī)療支付，獲取收益。

二、對策思考

1.加大醫(yī)保政策宣傳力度。我國現(xiàn)行的是“低水平、廣覆蓋、保基本”的醫(yī)療保障制度和“以收定支、收支平衡、略有結余”的基金管理原則。醫(yī)保部門應加強醫(yī)保政策的宣傳，使參保人員明白基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，而不是特需醫(yī)療。基本醫(yī)療就是因病施治，進行合理的檢查、用藥及治療。不根據(jù)病情需要，盲目要求醫(yī)生多開藥、開貴藥，不僅不能對癥治療，還會給自己和醫(yī)保基金造成浪費。

2.加強醫(yī)院信息化建設，通過信息平臺監(jiān)控醫(yī)療費用。信息化建設不僅是實施醫(yī)療保險制度的必要技術支撐，也是加強醫(yī)院管理、改善醫(yī)院服務的重要手段。利用數(shù)字化平臺可以獲取患者醫(yī)療費用、自付費用、治療用藥等多種信息，適時進行監(jiān)控，對醫(yī)療費用增長的原因進行綜合分析，找出原因，針對性進行管理，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。通過信息化建設，也可以使醫(yī)院的醫(yī)保管理更加科學、規(guī)范、便捷。

3.制定科學完善的考核制度。制定科學完善的考核制度并將考核指標，分解到科室。制定科學、規(guī)范的考核機制，定期對考核情況進行通報、分析，幫助科室查找原因，制定切實可行的改進措施。如針對武漢市醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構的結算辦法，筆者所在的湖北省新華醫(yī)院為各科室制定出不同的費用考核指標，并納入到每月的績效考核。通過此項舉措，在保護參保患者利益的同時，參保患者的費用得到有效的控制。

4.規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費用的不合理支出。合理控制醫(yī)療費用的關鍵是建立健全對醫(yī)院各臨床科室的各項監(jiān)督管理制度，增加醫(yī)院的技術含量收費和服務收費, 改變醫(yī)院濫開藥、不合理治療及檢查的行為，合理控制醫(yī)藥費用支出。

5.加強醫(yī)保稽核管理，確保基金安全。加強醫(yī)保稽核管理，加大對違規(guī)行為的查處力度，對參保人員將醫(yī)療卡、證轉借他人使用，惡意騙取醫(yī)保基金等各種違規(guī)行為，要加大查處打擊力度，以此強化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。如我院在醫(yī)保管理中，把醫(yī)保稽核作為醫(yī)保工作重心之一，通過加強對自身的監(jiān)管,有效遏制分解住院、降低入院標準、掛床、冒名住院、虛擬住院、過度治療等不規(guī)范醫(yī)療服務行為,促進醫(yī)療服務質量的提高,遏制了醫(yī)保基金的流失，維護參保人的權益。

綜上所述, 加大醫(yī)保管理，控制醫(yī)療費用是維護醫(yī)、患、保三方利益的關鍵。對醫(yī)療費用控制的管理也不是單一的，需要社會各方面、各管理部門的協(xié)調努力。建立既能為全民提供必需的醫(yī)療服務，又能有效地控制醫(yī)療費用的管理模式是醫(yī)保人將去解決和完善的問題。

參考文獻：

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3.李亞俐.醫(yī)院如何加強對醫(yī)保病人的管理.醫(yī)學信息（中旬刊），2011（6）

（作者單位：湖北省新華醫(yī)院湖北武漢430000）

（責編：若佳）