中風后抑郁癥病機淺析

吳泉 李青

中風后抑郁癥是指中風后發生的以情緒低落、興趣減退為主要臨床表現的病癥，是腦血管病常見并發癥之一。本病是建立在中風的病機基礎之上，既具備中風的臨床特點，又有抑郁表現的特殊性。其臨床表現復雜多樣，病位涉及多個臟腑，加之患者情志不遂等因素的影響，臨床上辨證亦相對復雜。筆者對中風后抑郁的發病機制和病理變化進行分析探討如下。

1 情志內傷是主要病因

1.1 情志不遂 《內經》認為七情五志的太過或不及可直接地影響臟腑功能的運轉和氣血津液的輸化，甚則氣機郁滯，產生病證。如《靈樞?百病始生》篇曰：“憂思傷心，忿怒傷肝”，反之臟腑功能的正常與否，以及氣血津液的充盈與衰微亦可影響情志的表達。如《素問?四時刺逆從論》曰：“血氣內卻，令人善恐……血氣上逆，令人善怒”。這充分說明情志不遂導致氣郁在郁病中的發病地位。

中風病肢體功能恢復的漫長和不確定性，肢體疼痛及障礙所帶來的軀體痛苦，均可使患者產生憂愁悲觀、煩躁易怒、無所適從的情志改變，進而影響臟腑和氣血的正常功能而產生抑郁。此乃“因病而郁”。而同時情志的改變引起氣血的郁滯不行，“思則氣結”、“愁憂者，氣閉塞而不行”，氣滯血瘀，更加重了脈絡的瘀滯不暢，而延緩了肢體功能的恢復和疾病的向愈進程。正如《證治匯補?郁病》［1］所說：“郁病雖多，皆因氣不周流”，認為人身之氣血，貴在流通不息，一有怫郁，可生病矣。因此，腦卒中后抑郁就是發生在中風后的情志異常的疾病，情志不遂是其重要的致病因素。

1.2 肝氣郁滯 肝為風木之臟，主疏泄而藏血，是一身氣機的樞紐，其氣升發，性喜條達而惡抑郁。肝主調暢五臟氣機，而五臟功能活動又是情志活動的物質基礎，因此肝的疏泄功能正常與否直接影響精神、情緒、心理行為等的改變。肝的疏泄功能正常，氣血和諧，則精神舒暢；若肝氣虛或肝郁氣滯，疏泄不及，則出現情志低落，郁郁寡歡。中風后的氣機失暢緣于情志內傷而致，正如王孟英［2］所言：“肝主一身之里，七情之病，多從肝生。”《類證治裁》［3］認為“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆。”清代葉天士在《臨證指南醫案?郁》［4］中指出：郁證“初傷氣分，久延血分，延及郁勞沉疴”。故郁久既可加重中風病的病情，又可以加重中風后抑郁的程度。

2 臟腑虛衰為病理基礎

2.1 腎虛精虧 腎為先天之本，主藏精。《靈樞 ?經脈 》云：“人始生，先成精，精成而后腦髓生。”腎之精髓要不斷滋養腦，腦才能正常發揮其作用。《醫學衷中參西錄 》亦指出，腦為髓海，乃聚髓之處，究其本源，實由腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成，緣督脈上升而關注于腦。故本身腎虛則會元神不足，髓海空虛，出現精神不振、憂愁不定等癥狀。

中風后抑郁的患者首先是患中風病在先，抑郁在后。而中風病患者絕大多數為中老年人，“年四十而陰氣自半，起居衰矣”，年老體弱，或久病氣血虧虛，元氣耗傷，腦脈失養，氣虛則運血無力，血流不暢；陰血虧虛則陰不制陽，內風動越，挾痰濁瘀血上蒙清竅，故而易發中風。此時正氣不足，腎精虧虛，則對情志刺激的適應性減退，故易致情志失和，氣機郁滯，發為中風后抑郁證。

2.2 心脾兩虛 張介賓［5］在《類經》中言：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并該意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應……此所以五志唯心所使也”。而心藏神主神志的功能與氣血的充盛密切相關，氣血是神志活動的物質基礎。《靈樞?本神》曰：“肝藏血，血舍魂”“隨神往來謂之魂”，肝郁血虛而神散。若長期不良情志刺激，導致肝失疏泄，氣機郁結，肝血虧耗，魂失所養，則魂不得安；氣機郁結，影響肝之疏泄功能，血液不能上榮于心，則神不安藏；肝失疏泄，肝不藏血，血不養心，心神失養，神、魂亦無所附；氣郁則津液停聚成痰，氣郁日久化火，痰火上擾心神，故可見情緒低落、失眠多夢、興趣喪失、思維遲緩等癥。脾乃為后天之本，氣血生化之源，為心主神志提供了強有力的支持與保障。《素問?陰陽應象大論》云：脾“在志為思”，《宣明五氣篇》曰“脾藏意”，肝郁及脾，則郁思不解，勞心志損。氣機的升降出入運動是機體各臟腑的綜合作用。肝氣郁結，影響脾胃運化功能，津液停聚成痰或氣郁日久，郁而化火，煉津為痰。痰火上擾心神，神魂不安。故而腎肝為病，最易損及心脾。若心脾受傷，氣血虧虛，則出現神志方面的病理改變。

3 氣郁、痰瘀、正虛為病理變化

《類證治裁 ?郁證論治》云：“七情內起之郁，始而傷氣，繼必及血，終而成勞。”中風后患者對突如其來的生理功能障礙往往產生憂愁、思慮、惱怒情緒，影響肝的疏泄功能，使肝失條達，氣機郁結。肝郁日久，津停成痰，血阻成瘀，久病正虛。痰瘀、正虛又可加重氣郁，臟腑虛衰功能失常而致精神異常改變。［6］瘀血痰濁均為氣機升降逆亂、氣血運行失常的病理產物，瘀本于血，痰本于津，津血在生理上同源，痰瘀在病理上相關，兩者可相互轉化，相兼為病。瘀血痰濁這兩種病理產物雖成因不同但相互影響，甚至互為因果，既可因瘀致痰，又可因痰致瘀。中風病病程長久，經久不愈，絡脈阻滯可逐漸加重。痰濁瘀血互結，膠滯難化，漸成頑痰死血，混居絡脈則難于化解。另外，病程越長，其正氣易虛。正虛日久，更易形成“痰瘀”，且痰瘀阻滯，損傷正氣，脾氣不足，氣血生化乏源，正氣日虛。

中風患者多以痰、瘀、虛為主要的貫穿始終的病理因素。中風后郁證的形成，由于中風后情志不遂，氣機郁滯，氣血失調，臟腑功能失常，最終致精神情志發生異常改變。以氣機郁滯、痰瘀互結、正氣虧虛為主要特點。本病虛實夾雜，互為因果，病程纏綿。因此臨床上應在綜合考慮其“郁、痰、瘀、虛”的病理特點基礎上進行辨證論治。

參考文獻：

［1］李用粹.證治匯補［M］.上海：上海科學技術出版社，1959.

［2］王士雄.王孟英醫案［M］.北京：中國中醫藥出版社，1997.

［3］清?林佩琴.類證治裁［M］.上海：上海中醫學院出版社，1997 .

［4］清?葉天士.臨證指南醫案［M］.上海：華夏出版社，1995 .

［5］張介賓.類經（上、下）［M］.北京：人民衛生出版社，1957.

［6］滕晶.中風后抑郁癥發病機制探討［J］.山東中醫藥大學學報，2003，27（2）：101~102.