扶正祛邪法治療糖尿病足的體會

盧艷 陳寶元

扶正與祛邪是瘍科治療中常用的兩大原則，扶正是指針對患者正氣已虛（某臟某腑陰陽、氣血、津液不足等）而設，運用多補氣、補血、氣血雙補及補陰、補陽、陰陽并補法，擇方多以四君子湯、四物湯、八珍湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸為主。祛邪是針對患者感受外邪及體內臟腑機能及代謝失常而產生的有害物質堆積為主，瘍科中最常見之邪為寒、熱、瘀血、氣滯、痰、火毒等，常用的方劑有仙方活命飲、黃連解毒湯、桃紅四物湯、二陳湯等。“糖尿病足”一病多見于年老體弱之人，且病程久而長，并多伴有局部紅腫、壞死、潰瘍等，故臨證屬純虛、純實者很少見之，臨床上所見“糖尿病足”患者多為年事已高、體弱多病（并發癥也甚多），在此基礎上又常伴感染、化膿、壞疽諸證，故虛實夾雜者占十之八九。其局部病變也多隨整體的善惡而順逆，糖尿病這一原發病也不例外，其機體強者血糖易降，體弱者血糖的波動也較大，且不好控制，伴感染、壞疽者更是如此。據本科專病統計“糖尿病足”者并發有腦梗、心梗、冠心病、動脈硬化、動脈閉塞、糖尿病眼底病變、糖尿病胃癱、糖尿病腎病、感染者高達90%以上，由此可見“糖尿病足”雖只是瘍科中的一局部病變，但與全身癥狀有著密切的關系，切不可眼中只有“糖尿病足”局部病變，而應從整體觀出發，才能取得較好的療效。扶正祛邪法就是以此為基點提出的，發揮中醫整體觀、辨證施治的優勢，可起到事半功倍的效果。現代醫學也正致力于這方面的研究，如乙肝一病，現代醫學也正加緊研究如何將提高免疫力與殺滅乙肝病毒藥物二者合一，以期提高療效，減少毒副作用。由此也可看出“扶正祛邪法”正是中醫治法中具有獨特優勢的治法，目前西藥中尚無與此相似的藥物，故應大力研究、應用，發揚中醫的優勢，在這一疑難病中發揮中醫中藥的優勢，取得好的療效。

1 扶正祛邪法的適應癥

中醫外科有一整套較為獨特的辨證體系，簡言之即為全身加局部的聯合辨證。切不可只見全身不顧局部，也不可只著眼于局部的體征，無視全身癥狀。只有將全身與局部的辨證相結合，以整體觀去指導辨證施治，方為全面，才能取得更好的效果。

扶正者，補其不足，調其平衡也。適用于諸虛及不足、失調證：凡是年老體弱者、面色白或萎黃者，語音呼吸低微者、少氣懶言者、納少腹脹便溏者、全身乏力懶動者、腰膝痠軟無力且惡寒或四末不溫者、潮熱或低熱午后為主者、自汗、盜汗甚者、足部麻、涼、痛者、潰瘍膿水清稀而少者、肉芽不鮮、蒼白、水腫、傷口久不愈合者、舌淡胖、脈弱者，以上皆為“糖尿病足”一病中常見的不足之諸候，不必悉俱，俱其一二者皆當扶正補其虛也，以助其正復，氣血充，陰陽調，其局部病變也易愈也。如臨證曾遇1例糖尿病足截趾后的患者，傷口不愈半年余，查見患者70歲高齡，納少，局部肉芽蒼白，略水腫，分泌物清稀而少，舌脈正常，診為氣血不足，脾胃虛弱，治以益氣補血，調補脾胃為主，局部以生肌橡皮膏紗條外敷，每日換藥1次。處方：生黃芪30g，當歸20g，黨參10g，白術10g，元參10g，陳皮10g，半夏10g，蒼術10g，生甘草6g，每日1劑，1周后復診納好知味，傷口分泌物較前稠厚，繼上法治之，47天后傷口痊愈，并且自訴不僅傷口痊愈，其飲食、睡眠、體力也較前明顯好轉，并且空腹、餐后血糖也較前下降。由此可見患者在其正氣日復其全身癥狀好轉之時，其局部傷口皆可隨之而趨好。筆者臨床上也常見其局部傷口并不嚴重，而患者來診時胃氣已敗者，雖中西醫二法，積極治療，但也多因病情惡化致臟器衰竭而死亡者也不少見。臨床實踐證明局部傷口的輕重不是決定其預后的唯一指征，其全身狀況的強弱才是決定的因素。尤初學者不可不知，值得細細思之。

祛邪者，驅除各種致病因素也，非獨火熱之邪也。祛邪法的適應癥：口燥咽干且喜涼飲、發熱惡寒、腹脹便秘、惡心嘔吐、口臭納呆、局部紅腫熱痛、分泌物多而臭穢、灼熱疼痛、腫脹紅赤或腫脹灼熱、肉黑筋爛、膿成而不潰、皮色暗紅而疼痛、舌紅、苔黃或膩、脈為有余之證者。凡此見其一者皆可祛邪法治之，也不必悉俱。臨床注意此祛邪絕非僅為火熱之毒而設，凡各種致病因素及體內代謝及病理產物的堆積也為祛邪的適應癥，不必拘泥“癰疽原是火毒生”之說，也絕非單指清熱解毒法、藥而言。尤其是“糖尿病足”膿成者，更應早日切開排膿（“糖尿病足”的化膿與一般瘡瘍不同，雖成膿也不會切開后出現大量膿液，只要局部灼熱紅腫，中軟者皆可切開）。本病區曾收治1例發熱10 d的“糖尿病足”患者，查局部腳底3處不僅紅腫且已軟，但并不應指（波動感不明顯），此邪毒已聚，故切開排膿（切開后并無大量膿液，只有少量稀膿樣分泌物），并給予托里消毒藥每日1劑，次日熱退腫消痛減。由此可以看出本病的祛邪法并非僅指藥物祛邪，其給邪以出路也是祛邪的重要方法之一。局部之邪也可反過來影響全身癥狀，曾有1例“糖尿病足”患者，局部感染紅腫熱痛，患者并發嚴重的心衰，給予強心利尿劑效果不明顯，后局部切開后在強心利尿藥量不變的情況下，心衰很快得到控制。這謂“祛邪亦扶正，邪去正易復也”。

2 扶正祛邪法的臨床應用

應用扶正祛邪法治療“糖尿病足”，首先四個觀點必須明確，第一扶正祛邪法適用于虛實夾雜的患者，而純虛、純實之人不可單用之；第二要明確全身與局部的關系，簡言之是全身決定局部的預后，而局部也可反過來影響全身癥狀，互為因果；第三是要辨清患者虛與實孰多孰少，分而別之，雖虛實互攙，還要辨清孰主孰次，不犯方向性的錯誤；第四扶正是為了使患者有足夠的抗邪能力，使邪氣退的更快，祛邪也同樣是使正氣得以恢復，而且要做到扶正不助邪，祛邪不傷正，使虛實夾雜的患者正氣得復，邪氣更快消失。

扶正祛邪法主要適用于虛實同存的患者。臨床上糖尿病患者大多病程長數年乃至數十年，加之用藥不當（“糖尿病足”患者多對糖尿病重視不夠，用藥不規范，時用時停，90%的患者都不能做到達標治療），導致全身狀況不佳，故各種并發癥十分常見（如動脈硬化、冠心病、腦梗塞、腎病、眼底病變、神經病變等），這就注定了“糖尿病足”患者日久“本虛”的諸證出現。虛（正虛）久則臟腑氣血的功能也必出現各種障礙，故“糖尿病足”患者氣血運行不暢、經絡阻隔，表現為血脈的缺血、不通、肌膚失榮日久而出現肢端壞死、潰瘍的必然出現。臟腑功能的衰減也必然影響人體呼吸、消化、循環、泌尿、神經系統的多種機能障礙的出現（邪實）。

“糖尿病足”雖是一種局部的病變，但人是一個有機的整體，其局部病變也是由于全身的病變的結果所導致產生的，“糖尿病足”都是由于先患有糖尿病數年、數十年，后發生“糖尿病足”的，所以治療“糖尿病足”不應只著眼“糖尿病足”的局部病變，更重要的是要發揮中醫整體觀和辨證施治的特色，努力改善患者的全身狀況，只有將全身癥狀改善了，其足病才有可能好轉痊愈；全身癥狀得不到改變，其足病是無法痊愈的。扶正祛邪法正是體現了這種局部和全身的關系，實踐也證明全身虛弱者，其局部癥狀就多無法控制。如本病房曾收治一患者足部紅腫、壞疽，且伴貧血、低蛋白等證，用抗生素控制感染不佳，發熱、紅腫長期不退，在輸血、補蛋白及中藥扶正祛邪后，在未更換抗生素的情況下，其發熱、紅腫便很快得到了控制。當然局部癥狀有時也會影響到全身狀況，如局部紅腫壞疽時，其全身癥狀會很快加重或惡化，如能及時切開排膿，給邪出路，其全身癥狀也會很快的得到改善。

在應用扶正祛邪法時一要分清虛實之主次，二要分清其標本。虛證為主時，治法以扶正為主，祛邪為輔；反之局部為主已影響到全身時，就要以祛邪為主，雖有虛象扶正也要為輔。因此時邪氣占據了主導地位，若不及時祛邪，則正氣更難復，故以祛邪為主治之。正所謂“急則治其標，緩則治其本也”，也謂“祛邪亦扶正，邪退正自復也”。

扶正祛邪法應用時，還要注意“扶正不助邪”，因扶正藥物多性溫，易助火生燥，視其邪正的主次、多少而擇方用藥；祛邪不傷正，因祛邪之品多苦寒易傷陽礙胃，故不可過用之，中病即止。總之扶正的目的是改善全身癥狀，提高患者的抗病力，正復則邪易退；而祛邪的目的是驅除致病因素，邪去正易復，二者相輔相成，相得益彰，運用得當，可相互為用，也謂扶正不助邪，正復邪早退，祛邪不傷正，邪去正易復矣。

3 運用體會

扶正祛邪法是中醫整體觀和辨證施治的產物，發揮了中醫的優勢療法，從人是一個有機的整體去考慮局部病變，扶正祛邪正是從這一觀點去治療虛實夾雜的疾病，“糖足”一病表現的更為明顯。中醫治療多以復方投之，講究的整體和辨證，不是某藥治某病。現舉1案說明之：郭某，女，72歲，右足第2趾紅腫疼痛，伴貧血（血色素8.6g），腎功能不全（BUN：11.4mmol/L，Cr：154.4 umol/L），面色白，納呆，腹脹，神疲乏力，舌胖大色紅，苔薄黃，脈沉略數。治以清熱解毒、托里健脾為主，外敷金黃膏，每日1換。4日后紅腫局限，全身癥狀好轉，舌紅已退，苔薄白，脈沉。改以扶正為主，托毒外出兼清余邪方治之，3日后局部變軟后切開引流，后以祛腐散生肌，每日1次，其腐盡后改為生肌橡皮膏每日1換，1月后全身癥狀好轉，傷口痊愈，血色素升至9.7g，腎功能基本正常而愈。由此可見中醫治病所投之藥是多成分的，作用在多靶點上，從多層次、多角度治療起效。現代研究也表明扶正祛邪法是通過這樣一個途徑來治療本病的，扶正藥物具有如下多種功效：①可提高人體臟腑的功能（某些藥物尚具有雙向調節作用）及臟腑之間的協調作用；②可提高患者的各種免疫力；③可提高患者的抗病功能；④可改善患者的營養狀況，增加食欲和提高消化能力；⑤可改善和加強組織的修復能力；⑥有助于血管的再生和側支循環的建立。其祛邪法為：①有殺菌或抑菌作用；②可消除人體內有害的代謝物；③有助于人體血液的流通；④也可增加、激活人體的免疫系統；⑤減少內毒素的吸收；⑥抗炎、抗炎性反應；⑦抗細胞氧化。

綜上所述不難看出，扶正祛邪法是中醫治法中具有優勢的治法，突出了中醫整體觀、辨證施治的兩大特色。尤其適用于各種慢性病、老年病的治療，通過扶正和祛邪兩個方面發揮人體的最大潛能，是值得進一步研究、推廣的一種理想的治法。