合肥農村醫療改革涉入深水區

王心一

位于中國華東地區的安徽省是一個農業大省，當年曾因率先實施“包產到戶”、“聯產承包責任制”拉開了中國農村改革的大幕。30年后，這里又成為中國農村醫療改革的試驗田之一。在安徽農村的采訪，讓我們切實看到農村醫療改革給當地百姓生活帶來的真實變化。

醫生不賣藥病人得實惠

3月28日中午，合肥市長豐縣楊廟中心衛生院的掛號大廳里仍然有不少前來看病的農民。“現在都是在鎮醫院看病，不趕路到城里看病了!”、“如今買藥不貴，也不難了!”、“治病能報銷，以前不敢想。”一提到醫療改革帶來的變化，人們爭搶著向記者表達自己的感受。

楊廟中心衛生院副院長童輝告訴記者，醫改之初，很多人提出過質疑，沒有了藥品提成，如何調動醫務人員積極性，尤其是原來收入較高的業務骨干的積極性?回歸公益性質后，僅僅依靠政府的補償機制能否持續提升醫院的服務能力?

“今天醫院的情況，讓所有人都不再擔心。”童輝表示醫改以后，醫院的運行狀況比以前更好。據童輝介紹，一方面，政府嚴格足額安排專項補助，保障基層衛生院的正常運轉。另一方面，為鼓勵衛生院增收節支，超收結余部分全額返還基層衛生院，而衛生院也設立獎勵機制，積極調動醫務人員的工作積極性。

56歲的倪有和是楊廟中心衛生院的一名內科主治醫生，正在病房巡視的他，認真查詢著住院病人的情況。“醫生不賣藥了，百姓得到了實惠，醫患關系也明顯得到了有效改善。”

倪醫生對現在的工作狀態很滿意。他告訴記者，自己月平均工資增加了1000多元，去年年底還作為院醫療骨干拿到了萬元的年終獎金，現在他還和城里的醫生一樣有了住房公積金，收入狀況明顯改善了。而最讓他欣喜的不只是收入的提升，而是醫院工作氛圍的改善。

就像大多數中國醫院一樣，醫改以前，因為績效工資與藥品銷售量掛鉤，楊廟中心衛生院的醫生們也難免依靠開藥提高收益。醫療改革讓藥品零差價銷售基本藥物，藥品價格統一透明，醫院評定醫生的業績的標準也回歸到了醫生的技術水平、工作積極性和服務質量，讓醫生憑醫術、醫德吃飯，倪醫生說這是“進入了良性循環”。

楊廟中心衛生院內科有一位住院的病人老張，是慢性支氣管炎患者，倪醫生說，他的病主要是延誤治療造成的。這在中國農村是非常普遍的現象，由于醫藥負擔過重，很多農民只能無力地把小病扛成慢性病、耽誤成大病。

老張說4年前自己在上海打工時，感到身體不適，去當地醫院照了一個片子，經檢查患有支氣管炎，那一次檢查就讓他花掉的300多元，這相當于他當時半個月的生活費。過高的醫藥費用，成為他再也不去醫院治療的理由，“總覺得年輕身體好，能扛就扛過去算了。”

可沒想到，這病竟然越拖越重，每年都會發作。去年，由于病情過重，他只得放棄打工，回鄉養病，當時，同村的人都推薦他投保“新農合”，“50元，想想也不是什么大數目。”老張于是半信半疑地交了醫保費。“去年我發病住院半個月，70％的醫療費是報銷的，自己只掏了不到1000元，真沒想到，我們農民看病也能報銷這么多。”倪醫生告訴記者，今年由于新的藥品納入減免范圍，老張花費的醫藥費還會有所下降。

同在衛生院就診的尿毒癥患者康新礦2010年他住院進行血液透析治療，費用在12000元左右，當時合作醫療報銷了6400多元；而2011年，同樣的治療，因為實行了按病種收費標準，住院費用降低到11000元，合作醫療報銷則擴容到了8400元，僅此兩項，使患者的經濟負擔減少了3000元。

這樣因為新醫改受益的病例在衛生院隨處可見，而讓人欣喜的是這次改革并沒有停下腳步，每一年都有新藥品增人減免范圍，有新的病癥被納入病種付費范疇，醫院和醫務人員在醫改中遇到的問題也在陸續得到改善。

村衛生室的1243份健康檔案

2012年3月，安徽省合肥市長豐縣楊廟鎮四樹村，由政府資助建造的村衛生室里，身著白大褂的村醫張行先正在給村民提供免費測血壓服務。測完血壓，張醫生在電腦上的健康檔案里記錄下監測數據。張醫生介紹說，村衛生室的診療過程已經實現了信息化聯網，病人的病例、健康檔案都有詳細的電子記錄。

談到自己的工作情況，張醫生說，“我們一般上午在衛生室給人看病，現在是農忙時期，病人一般來得早，經常是7點多就要開始看診。下午我們主要是巡診和整理病例資料。我們的休息室就在旁邊，兩個人輪崗，這里24小時都有人值守。”

四樹村衛生室建成于2009年。就在這一年的4月，中國宣布了一項為期3年的規模宏大的醫藥衛生體制改革計劃。政府規劃在3年內以“保基本、強基層、建機制”為核心，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生網絡，實現全民享受基本醫療衛生服務和醫療保障。

四樹村衛生室100多平方米的診查室，被清晰地劃分成藥房、診斷室、治療室等，各個區域井然有序。這個衛生室有兩位村醫，都是畢業于專業學校擁有專業資質的全科醫師，服務范圍主要是本村的1904位常住村民，每天接診人數平均在20人次左右，

村民們最大的感觸是看病方便了。隨著新型農村醫療合作政策的推行，村民們手中以家庭為單位擁有一張新農合醫保卡。病人在這里就診，能刷醫保卡，而且比縣、市級醫院相比，診療費都更實惠。

村民何宜潮對就醫方便有著更深切的感受，就在幾天前，他深夜發燒了，要在以前，只能趕往鎮醫院看急診，這次他抱著試試看的心理打通了村衛生室電話，幾分鐘后村醫就上了門，很快輸了液，退了燒。

68歲的村民魏化耿患有高血壓、腦梗塞、冠心病等慢性病，需要長期服藥、定期檢查。自從實行基層醫改后，他成了村衛生室的常客，“在這里看病，方便還便宜，不用再跑縣醫院了。”張醫生介紹說，每年像魏老漢這樣65歲以上老人還可以享受4次免費體檢。

張醫生在電腦里輸入“魏化耿”3個字，一份完整的村民健康檔案馬上呈現在電腦屏幕上，身高、體重、各項健康指標以及疾病史、過往診療記錄、用藥情況等一應俱全，“像這樣的健康檔案，我們村已建立了1243份，占全村人口的65％左右。”

“救護車一響，一頭豬白養；住上一次院，一年活白干。”這是在當地農村曾經很流行的順口溜。由于以前看病貴，四樹村像魏化耿這樣的慢性病病人大都選擇了“扛”，實在扛不下去了，才去就醫。

鄉村醫生一體化管理讓遠離醫院的慢性病人走進了村衛生室的大門。慢性病的防治和管理被定義為村衛生室的重要職能之一。張醫生介紹說，一方面，由于醫藥費降低，很多慢性病病人開始主動就醫。另一方面，村衛生室還會以巡診、健康檢查等方式發現和監測村民的健康狀況，有效防治慢性病的發生。

醫改在前行的路上

在四樹村衛生室，當記者問及村醫的收入時，張醫生顯得有些靦腆，一個月1200元左右的收入對于這個務農為主的村莊里的青年人而言勉強算過得去，但他坦言比起自己之前開私人門診的時候，收入少了很多。而且與楊廟中心衛生院不同，目前還沒有針對村醫的績效考核機制，村衛生室的村醫們還沒有和中心衛生院醫生一樣擁有自己的住房公積金、落實各類保險。

但當記者問他是否會為了更好的收入而選擇改行時，他回答很堅定，他會堅持工作在衛生室，“短短3年，我看到衛生室從無到有，村民的醫療負擔也一下子小了，我相信，再過些時間，村醫的待遇也一定會好起來。”

按照中國醫改的時間表，到2012年，醫療改革計劃的落實3年到期之時，中國被證實有超過90％的人口擁有各種醫療保障，從宏觀層面建立了醫療體制的框架。中國用3年時間編織出了世界上最大的全民醫保網。

中國衛生部新聞辦公室2012年2月27日發布的數據顯示，在中國農村參加新型合作醫療的人數為8.32億人，參保人數超過了中國農村人口的97％，高于國家平均水平。今年4月6日，中國審計署公布的針對農村醫療衛生服務體系建設情況進行了專項審計調查結果，也證實經過3年努力，中國農村醫療衛生機構軟硬件設施明顯改善，縣鄉村三級衛生服務網絡進一步完善，農村居民享有公共衛生和基本醫療服務水平大幅提升，基本實現了“農村醫療衛生服務網絡的全面覆蓋，從整體上提高人民群眾的健康保障水平”的目標。

3年中，中國基本醫保覆蓋面和報銷比例的不斷擴大和提高，促進了城鄉居民尤其是農村居民對住院服務利用的增加，醫療衛生服務的可及性和醫保覆蓋的公平性均有重大進展。

讓村醫小張對未來充滿信心的理由并不只是中國3年間取得的這些成績，希望在于，中國的醫療改革一直沒有停下腳步。今年4月18日，中國政府在醫療改革專項會議上，提出中國醫療改革將步入“深水區”，在未來5年內，將進一步鞏固和擴大醫療改革成果，持續深入推進醫療改革。其中就專項提及將在今年著力落實鄉村醫生的多渠道補償及養老政策。