擴張皮瓣修復頭面頸部軟組織缺損的護理

劉紅莉 侍永惠 彭炯 王繼華

各種原因所至的患者頭面頸部軟組織缺損后引起的畸形，嚴重影響了美觀、心理狀態和生活質量。患者非常痛苦，極希望通過手術來恢復面容外形和功能。自2008～2011年我科對168例患者應用擴張皮瓣來修復頭面頸部軟組織的缺損，現將護理體會報道如下。

1臨床資料和方法

1.1一般資料：本組 168 例，其中男性 78例,女性 90 例,年齡11～53歲。其中頭面頸部瘢痕126例，鼻部軟組織缺損缺損20 例，小耳畸形22例。

1.2手術方法:手術分兩次完成。一期手術行擴張器置入術。二期手術行擴張器起出，皮瓣轉移修復術。

2護理

2.1. 一期擴張器置入術的術前護理

2.1.1心理護理：常規檢查后評估患者的心理狀況，向患者介紹手術的目的、方法、麻醉方式、并發癥及與傳統手術方法的區別。擴張器充分擴張后面形改變較大，要做好充分的心理準備，并保護擴張后的擴張器。消除患者的緊張、焦慮情緒，使患者積極配合治療。

2.1.2皮膚準備:男患者要求剃頭，女患者如不剃頭,洗頭后編小辮。耳部手術的患者，剃去耳后10cm的頭發。

2.1.3評估患者的營養狀況:患者營養狀況差，會影響傷口愈合，甚至導致切口不愈合。患者體重與正常值相比減少了15%～25%，實驗室檢查可見血紅蛋白低于8g/l或血清白蛋白、 總蛋白量減低，血鉀，血鈣偏低，常并存有鋅及其他微量元素的缺乏。暫緩手術，患者需加強營養，告之患者和家屬飲食要多吃肉類、蛋白類，維生素豐富的食物。

2.1.4術前避免感冒，患者一旦免疫力低下，則術后感染的風險會加大。女患者避開月經期。告之患者術前10天停止使用活血化瘀的藥物。

2.1.5對手術后不能下床的患者，術前訓練床上大小便。

2.2 一期擴張器埋置的術后護理

2.2.1負壓引流管的觀察及護理：觀察負壓引流管是否通暢，引流液的性質、顏色及量，并記錄引流量。①當有2個以上的負壓引流球時，必須為負壓引流球編號，(如1號、2號等)，以便更好觀察記錄引流量，不會發生混淆；②引流量過多每次＞10ml以上，顏色鮮紅或過少＜1ml,引流不暢都要警惕血腫的發生，及時報告醫師。

2.2.2保持敷料，引流裝置固定良好：頭面頸部由于其特殊的解剖情況，敷料不易包扎固定,所以護士要經常查看敷料，引流裝置是否固定良好。每根引流管用別針固定在患者身上，防止引流管折疊、受壓、脫落。

2.2.3血腫的觀察：血腫是術后發生最早的, 通常發生在術后24～48h內[1]。埋置擴張器部位的皮膚一旦出現腫脹、青紫、發硬應首先考慮是血腫的發生，立即報告醫師。

2.2.4開始注水的時間：胸三角擴張器術中注水為擴張器容量的10%～20%，擴張囊置入術后第3天，即開始第二次注水，術后第1～3周，每周注水1次，第3周后每周注水2次[2]。頭面部擴張器術后第10天開始向擴張器內注水，第一個月內每周注水1次，第二個月開始每周注水2次，超量擴張20%～50%后停止擴張，1～2周后行二期手術[3]。

2.2.5擴張器注水后的觀察：注水后密切觀察擴張皮膚血運情況,如皮膚出現青紫應減少注水量及加大間隔時間，當出現皮瓣蒼白應停止注水，并回抽部分液體直至血循環改善。并可以輔助紅外線治療，升高皮溫增加局部血流。

2.2.6飲食護理：由于面部置入擴張器后引起不同程度的張口受限、進食困難,術后3天內給予高蛋白、高熱量、營養豐富的流質飲食,術后第4天起改為半流質飲食,1周后改為高蛋白，維生素豐富的軟食。如患者術后進食少,則給予靜脈營養支持,以促進傷口愈合。

2.2.7保持口腔清潔衛生：頭面頸部手術后，患者口腔的活動減少，口腔清潔度會下降，所以早晚給患者做口腔護理。并告之患者每次進食后喝適量溫開水。

2.2.8自我護理指導：告之患者在淋浴、洗頭時切勿燙傷或用力搓柔及擠壓擴張器所在部位，外出時避免碰撞和壓迫,盡量減少外出活動，保護好擴張器。

2.3二期擴張器取出皮瓣轉移修復的護理

2.3.1全麻術后患者回病房,去枕平臥,頭偏向健側,禁飲禁食6h，24h內嚴密觀察生命體征、血氧飽和度的情況，將觀察結果記錄在護理記錄單上。血氧飽和度低于90%要密切觀察患者的呼吸情況，防止舌后墜的發生。6h后頭部可抬高20°～30°，有利于引流和減輕組織水腫。

2.3.2嚴密觀察皮瓣血運：術后48h內每小時觀察一次皮瓣的血運、顏色、溫度情況。并記錄在護理記錄單上。如皮瓣顏色青紫為靜脈回流受阻，檢查敷料包扎是否過緊，皮瓣是否有受壓情況。如皮瓣顏色蒼白為動脈供血不足應及時報告醫師，并給予紅外線烤燈持續照射術區，注意保暖。

2.3.3注意包扎壓力適宜，壓力過大皮瓣血循環差，影響皮瓣成活，包扎壓力過小則皮下易發生滲血、滲液。

2.3.4觀察血運時用棉簽棒觸碰創面，用棉簽輕壓皮瓣2～3s，顏色在1～2s內恢復正常即可[4]。

2.3.5耳部皮瓣轉移修復后，注意保持耳廓的支撐塑型，術后應30min抽吸引流管1次，6次后改為2h抽吸一次直到引流管拔出，以保持負壓狀態，以便及時引流出積血、積液及氣體，使皮瓣與起伏不平的肋骨支架緊密貼附，以利皮瓣成活，形成耳廓形態并減少傷口感染的機會[5]。禁止壓迫術耳。

2.3.6鼻部缺損皮瓣轉移修復后，確保患者術期制動和保持功能位，鼻腔內插入硅膠管，保證患者呼吸，和支撐塑性，堅持放置硅膠管3～6月。硅膠管每3天要用肥皂水清洗一次，保持干凈，每個月更換一次。

2.3.7頸部瘢痕切除皮瓣轉移術的患者，手術后為了有利于皮瓣成活，術后3天患者須去枕平臥位，不能下床，盡量減少頭頸部活動。3天內必須嚴格觀察尾骶部皮膚的受壓情況，每班護士必須床旁交接患者的皮膚情況，尾骶部每兩小時為患者墊枕一次，并給予患者睡氣墊床，防止壓瘡的發生。

2.3.8胸三角皮瓣轉移修復的患者，盡量使頭向患側偏斜并向前傾，這種頦胸位一開始患者會感到非常不適應，要耐心地跟患者講解體位的重要性，防止皮瓣被牽連、壓迫而導致皮瓣壞死。常規行高壓氧治療5～7天，有利于皮瓣的成活。一個月后進行斷蒂術，再次行高壓氧治療5～7天[2]。保證了皮瓣成活，修復手術成功。

3討論

擴張皮瓣修復頭面頸部軟組織缺損，除了常規的術前術后護理外，護理措施根據部位或器官的位置有所側重點，護士必須掌握這些側重點，才能為患者提供有效的護理方法，最終達到修復效果。通過對156例患者實施精心的護理，其中有2例擴張器埋植術后12h小時內發生了血腫，護士觀察到位，及時報告醫師處理后，未影響二期手術，修復效果滿意。

[參考文獻]

[1]魯開化,郭樹忠,艾玉峰.皮膚擴張術20年臨床應用回顧[J].中國美容醫學,2005,16(4):209.

[2]王繼華，楊云，朱禮昆,等.擴張后胸三角皮瓣修復面頸部較大面積皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學,2011,20(1):6-8.

[3]王繼華，朱禮昆,楊云,等.應用擴張額部斜行皮瓣修復鼻部缺損[J].中國美容醫學,2011,20(7):1041-1043.

[4]魏雪菁，周 紅.軟組織擴張術修復鼻缺損的護理[J].中國美容醫學，2006,16(2):1080.

[5]侍永惠，劉紅莉,王繼華.耳廓再造術的護理[J].中國美容醫學，2011,20(3):493-494.

[收稿日期]2012-01-10[修回日期]2012-03-09

編輯/賀艷梅