類風關:術前術后都應用藥

葉華

類風濕關節炎（簡稱類風關）一直以來被老百姓稱為“不死的癌癥”，常常被認為是無藥可治的，但事實上，近年來類風濕關節炎的基礎和臨床研究均有重大進展，越來越多的新藥問世，給類風濕關節炎的患者帶來了福音。許多患者經過規范化治療，關節達到不腫、不痛、不變形的效果，并恢復了正常的工作和生活。

目前，類風濕關節炎的治療主要包括藥物治療和外科手術治療，絕大多數剛起病的患者都應接受正規的藥物治療，其中多數患者能達到臨床緩解；對于經內科治療不能控制及晚期出現嚴重關節功能障礙的患者，可進行外科手術，包括滑膜切除術、腕管綜合征松解術、肌腱撕裂后修補術以及關節置換術等，但許多患者常常有這樣的誤區：就是做了手術后就可以徹底不用服藥了，但實際上類風濕關節炎是全身多關節病變，手術只能解決少數病變關節，因此術前術后都應該用藥控制其他關節的病變。

許多人認為治療類風濕關節炎的藥物副作用大，不能長期服用。這種觀念是不對的。類風濕關節炎確實需要長期用藥，但藥物副作用多數是可防可控的。只要好好配合醫生，定期監測藥物的不良反應，患者的用藥安全是完全有保證的。那么如何才能做到合理用藥來控制類風濕關節炎呢？

要做到類風濕關節炎的合理用藥應該做到方案個體化，通俗地說醫生應該根據患者的不同情況使用不同藥物，在達到治療疾病的同時又最大可能地減少副作用。下面就讓我們一起來了解一下治療類風濕關節炎的主要藥物。目前治療的藥物包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、糖皮質激素、生物制劑及植物藥等。

第一類是非甾類抗炎藥，即通常說的“止痛藥”，此類藥物除了止痛外，還有抗炎消腫的作用，是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期的患者。此類藥物的作用主要是緩解癥狀為主，是“治標”藥，不能預防關節破壞。經常有病人很疑惑“我一直在吃藥，為什么關節還會變形？”，實際上患者服用的主要是止痛藥，它只是減輕了患者的疼痛，并阻止不了病變進展，因此，治療類風濕關節炎應該盡早加用“治本”的藥。

常用的非甾體抗炎藥包括雙氯芬酸、萘丁美酮、洛索洛芬、布洛芬、美洛昔康和塞來昔布等。

此類藥物的主要副作用是可能引起胃部不適，長期服用嚴重的可能引起消化道潰瘍。此外，這類藥物可能對會引起肝腎功能異常和白細胞減少，因此這類藥物不建議長期大量地服用，同時應避免兩種或兩種以上藥物同時服用。對有肝腎功能異常的患者應慎用非甾體抗炎藥。對有消化性潰瘍病史的患者建議選擇塞來昔布這種對消化道損傷小的藥物。

第二類是改變病情抗風濕藥，又被稱為慢作用抗風濕藥，是類風濕關節炎的”治本”藥。常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、羥氯喹、來氟米特、環孢素和金諾芬等。此類藥物主要是通過抑制類風濕關節炎的發病環節，起到抑制滑膜增殖，減慢關節病變進展的作用。這些藥物都是臨床常用的抗風濕藥，但許多患者心存顧慮，因為部分藥物說明書上明確寫著是抗癌藥。比如甲氨蝶呤，此藥早在上個世紀八十年代就被用于治療類風濕關節炎，由于治療類風濕關節炎的劑量遠遠小于治療腫瘤所用的劑量，因此作為抗風濕藥，甲氨蝶呤并沒有大家所想象的那么大的副作用。而且，甲氨蝶呤目前被證明是治療類風濕關節炎有效又經濟的藥物，在沒有禁忌征時常作為治療首選，也常常作為聯合用藥的基礎選擇。慢作用抗風濕藥一般起效較慢，2-3個月才可起效，一般需服用半年以上才能起到最大效果，由于它不具備止痛作用，因此要求患者一定要堅持服藥，服用初期如果關節腫痛癥狀較重，可以和非甾體抗炎藥合用，待病情控制后再減少劑量長期維持治療。這類藥物常見的副作用是惡心、白細胞減低和肝功異常，因此用藥期間應遵從醫囑，定期監測血象及肝功能，只要發現異常及時處理，絕大多數患者的副作用是可恢復的。

第三類糖皮質激素。由于激素具有非常強的抗炎止痛作用，因此有些“祖傳秘方”或“特效藥”里常常摻入激素，導致許多患者在醫學知識有限，醫療條件落后的情況下購買這些藥物，最后導致肥胖、高血壓、糖尿病甚至股骨頭壞死等激素副作用，而且服用時間長了之后，很難將激素停用，導致激素依賴。對于激素的作用我們應該辯證地看。目前我們不主張將激素作為治療類風濕關節炎的首選藥物，但在某些情況下適當使用激素可以提高療效。比如某些患者出現了類風濕導致的內臟損害，或是特別重癥的類風濕關節炎患者，可以使用激素快速緩解病情，一旦病情控制，一定要逐漸減少劑量或緩慢停用，一般每日不能超過2片。對于反復關節腔腫脹積液的患者，我們可以通過關節腔內注射激素，可有效緩解關節的炎癥，同時又不引起全身性的副作用。

第四類生物制劑：目前在類風濕關節炎的治療上，已經有幾種生物制劑被批準上市，并且取得了一定的療效，尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。包括英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗。這三種藥物主要是通過抑制腫瘤壞死因子達到治療目的，而腫瘤壞死因子在類風濕關節炎發病中起重要的作用。對傳統慢作用抗風濕藥效果不佳的患者使用這類藥物常常可獲得滿意療效，近年來，認為如果能早期應用這類藥物，部分疾病較輕的患者可能可以完全停藥，達到“治愈”目的。除此之外，還有一種藥物即抗CD20單抗（美羅華）治療類風濕關節炎也取得了較滿意的療效，是難治性類風濕關節炎患者的又一選擇。但是目前生物制劑屬于自費藥物，價格昂貴，限制了臨床的大規模使用。

第五類植物藥。目前已有多種用于類風濕關節炎的植物藥，如雷公藤、白芍總甙、青藤堿等。這些藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效，但作用較弱，通常與其他抗風濕藥聯合應用。

必須強調，除了合理使用藥物，功能鍛煉是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來，在關節腫痛明顯的急性期，應適當限制關節活動。但是，一旦腫痛改善，應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛，但伴有可逆性關節活動受限者，應鼓勵其進行正規的功能鍛煉。在有條件的醫院，應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。