重瞼術聯合自體顆粒脂肪組織注射充填術在治療上瞼凹陷的臨床應用

楊文爽,王佳琦,郭鑫,王太玲,于浩,宋維銘,鄭行躍,侯典舉

[摘要]目的：探討應用重瞼術聯合自體顆粒脂肪組織注射充填治療上瞼凹陷的方法，總結其可行性及優點。方法：總結2009年8月～2011年10月的應用重瞼術聯合自體顆粒脂肪注射充填治療上瞼凹陷的臨床病例，通過術后隨訪觀察手術是否安全有效。結果：術后患者傷口均一期愈合，未見并發癥，35例患者隨訪2周～6月，上瞼凹陷均得以矯正，獲得滿意效果。結論：本組患者治療結果顯示應用重瞼術聯合自體顆粒脂肪注射充填術簡單易行，安全性高，是治療上瞼凹陷的可靠選擇。

[關鍵詞]上瞼凹陷；重瞼術；顆粒脂肪移植術；脂肪注射

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0554-03

Clinical application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation in treatment of the deformity of upper eyelid depression

YANG Wen-shuang,WANG Jia-qi,GUO Xin,WANG Tai-ling,YU Hao,SONG Wei-ming,ZHENG Xing-yue,HOU Dian-ju

(Department of Cervical-Facial Surgery,Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

Abatract:ObjectiveTo describe the technique of treatment for upper eyelid depression,according to the application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation,to summarize the feasibility and advantages.MethodsFrom August 2009 to December 2011, we summarized 35 cases who accepted this treatment, to judge the safety and effectiveness of the application. ResultsThe follow-up period ranged from 2 weeks to 6 months, no complications occurred,all cases gained satisfactory outcomes.ConclusionsOur treatments illustrate that the application of blepharoplasty combined autologous granular fat transplantation in treatment of the deformity of upper eyelid depression is easy and effective, which is a reliable technique.

Key words: depression; blepharoplasty; granular fat transplantation; fat injection

上瞼凹陷是臨床中的常見癥，因衰老、外傷、手術等原因均可導致上瞼凹陷。臨床上治療上瞼凹陷的方法各部相同，這里筆者介紹重瞼術聯合自體顆粒脂肪注射充填治療上瞼凹陷。自體顆粒脂肪注射自問世以來已獲得了長足的應用。現將筆者的治療體會介紹如下。

1上瞼凹陷的分類

1.1 單純性上瞼凹陷：上瞼眶隔脂肪萎縮是單純性上瞼凹陷的主要原因，隨著年齡的增加，中老年患者上瞼皮膚松弛，原本自然良好的重瞼形態不復存在，取而代之的是外側上瞼皮膚明顯松弛的“三角眼”狀，松弛嚴重者可見多重皺褶。由于眶隔內脂肪量缺乏，眶隔間隙變窄、眶隔膜于提上瞼肌腱膜高位融合，在此情況下，單純的重瞼術其術后易出現重瞼過寬、多重重瞼。所以對于此類患者單純重瞼并非理想的手術選擇。

1.2 繼發性上瞼凹陷：某些患者因上瞼重瞼術后眶隔脂肪去除過多導致上瞼凹陷，或外傷、手術后瘢痕粘連導致上瞼形態欠飽滿出現上瞼形態較健側凹陷。對于此類患者，在行重瞼術修整時可并行凹陷矯正。

對于部分患者充分釋放眶隔脂肪可以起到一部分填充作用，而對于有些患者而言，可釋放的眶隔脂肪量仍然不足已達到令人滿意的效果。此時，需要考慮采用額外的充填物，首選來源豐富、操作簡單、易取易得、充盈效果好、無排斥反應的自體顆粒脂肪組織。

2臨床資料

2.1一般資料：本組資料均來源于我科2009年8月～2011年10月的臨床病例。男 2例，女33例。年齡18 ～56歲。

病因：單純性上瞼凹陷27例，繼發性上瞼凹陷8例，其中又分為重瞼術去除眶隔脂肪過多導致上瞼凹陷4例，上瞼瘢痕粘連致上瞼凹陷畸形4例。

2.2 手術方法

2.2.1 麻醉：手術于局麻下進行或輔以靜脈鎮靜麻醉，上瞼一般多采用2%利多卡因+1:200 000腎上腺素行局部浸潤麻醉，如有吸脂需要，可用麻醉腫脹液。

2.2.2 手術方法

2.2.2.1 上瞼按切開瞼板固定法重瞼術設計切口，或沿原切口，常規處理切口與瞼緣之間的部分，剪除一條皮膚及眼輪匝肌，修剪瞼板前組織，對于存在瘢痕粘連者對瘢痕給予充分松解。各類上瞼凹陷在處理眶隔時,均最大可能疝出眶隔脂肪，以達到上瞼飽滿外形。以7-0尼龍絲線帶瞼板前筋膜間斷縫合切口。

2.2.2.2 經過長期經驗總結摸索，筆者認為腹部脂肪易取易得，且部位隱蔽，一般建議患者抽取腹部脂肪給予填充。在抽取量少<5ml的情況下，注射麻醉液于皮下蜂窩層脂肪組織，使皮膚表面呈白亮發硬。抽吸技術仍以麻醉腫脹技術為基礎。以粗針頭接20ml注射器于負壓下抽取脂肪。如患者同時有吸脂塑形要求，可常規吸取脂肪。將取得的脂肪顆粒混懸液靜置，清洗至上清液澄清，將顆粒粗大、含血凝塊、纖維條索的脂肪組織去除，只留質地均勻細膩、色澤黃亮、顆粒飽滿的脂肪，將精心選出的脂肪與堿性成纖維細胞生長因子混合。以5ml注射器輕吸浮于表面的脂肪待用。將5ml注射器接粗針頭，在上瞼重瞼切口處，沿切口小心插入針頭，于凹陷處注射適量脂肪組織。囑清醒患者睜眼閉眼，多余脂肪組織自動從切口處溢出。切口給予紅霉素眼膏輕涂或凡士林油紗覆蓋，一般不加壓包扎，防止凹陷再形成。術后囑患者盡量睜眼，以保證重瞼形態良好。典型病例如圖1。

3討論

各種原因所致上瞼凹陷是臨床上常見病例。筆者將此病例分為單純性上瞼凹陷及繼發性上瞼凹陷兩大類，均不同程度影響面部美觀及患者心理健康。單純行重瞼術或重瞼修整術不能達到矯正上瞼凹陷的目的，筆者這里輔助以顆粒脂肪注射充填術。

3.1重瞼術聯合顆粒脂肪填充術的可行性分析：上瞼先行重瞼術后，術區正常的急性炎癥反應，數小時內便出現炎癥反應，表現為充血、漿液滲出及白細胞游擊。大約從第3天開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織，毛細血管大約以每日延長0.1～0.6mm的速度增長。這樣的環境為游離的顆粒脂肪成活提供了豐富的血供。相比較無創面的顆粒脂肪移植，需要10天才會有宿主血管的長入[1]。術后隨訪的效果也證實，該方法確實收效良好。

3.2 重瞼術聯合顆粒脂肪填充術的優越性：筆者歸類的上瞼凹陷的患者希望通過手術一次性解決上瞼外形不良及凹陷的問題，不希望反復注射。在完好無損的上瞼行顆粒脂肪注射，注射層次不易掌握，顆粒脂肪注射分布區域無法控制，脂肪注射量難以調節，容易形成上瞼凹凸不平畸形。而通過聯合重瞼術的顆粒脂肪注射，不僅使顆粒脂肪可以完全按照術者預計的方向走行，均勻平鋪于上瞼，且術后上瞼不會因注射本身出現上瞼凹凸不平的現象，脂肪量可控，即使注射量過多也可及時取出。

該方法簡單易操作，安全性高。有報道稱上瞼凹陷脂肪顆粒移植術后有出現上瞼脂肪團狀膨隆，上瞼矯枉過正、臃腫態，雙側不對稱，嚴重者有損傷淚腺，出現暫時性或機械性上瞼下垂[2]。對于筆者的方法，以上情況均可避免。

通過對筆者患者的隨訪，上瞼處的顆粒脂肪在塑造重瞼外形上起到了非常好的效果，而且對于重瞼本身的形成并無出現1例有影響者，除有一例上瞼凹陷性瘢痕出現再次粘連需再次手術修復外，所有患者均得到滿意效果。

3.3 為了充分矯正上瞼凹陷，必須考慮影響移植脂肪組織成活的因素。主要因素有：①移植脂肪組織血液循環的重建；②移植脂肪組織的損傷；③移植數量與受區面積的影響；④受區血運及全身營養狀況；⑤不同的取材方法，脂肪組織的處理及移植方法；⑥感染等[3]。以上各因素決定了脂肪的采集方法、處理措施等。

3.3.1 如何選擇最佳的取材部位：結合解剖學及目前研究所得，人體僅腹部、臀部、大腿內側皮下脂肪分深淺兩層，淺層為暈層，脂肪顆粒稀疏、散在，不易抽取，深層為板狀層，脂肪致密，其余部位皮下無板狀層，因此取脂部位在上腹部和大腿內側板狀層因取脂容易，術后無凹凸不平，皮膚壞死等并發癥而優于其他部位。其兩者相比又以大腿內側板狀脂肪優于腹部，其脂肪顆粒小，與宿主細胞間的接觸面積更大，為最佳取材部位[4]。但在臨床實際應用中，如果患者自身沒有吸脂體形雕塑的要求，大腿內側并非最佳選擇，因為對于上瞼凹陷所需要的脂肪充填量一般會小于5ml，如此低的脂肪抽吸量，究竟選擇患者哪一側的大腿內側對于患者和醫生本人來說都會涉及對稱性的考慮。所以，除腹部脂肪非常難以獲取及有吸脂體形雕塑的患者，均采用腹部脂肪抽吸，且為皮下蜂窩組織層的脂肪。

3.3.2 如何獲取高質量的脂肪：總結以往的研究結果，Hambley等在臨床注射脂肪移植中，用直徑較大的注射器皮下注射，3年后獲得的脂肪組織存活率為30%～50%。Scarborough等在50例臨床脂肪移植中，用注射器吸出的脂肪組織部經過沖洗，經皮下注射來填充面部畸形，3年后得到的結果是脂肪組織成活率大于50%。Novaes在40例自體脂肪移植中得出結論：移植物內殘留的血液成分可以加快脂肪細胞降解。縮小脂肪顆粒，可以提高脂肪移植的成活率。Epply通過實驗將脂肪組織與堿性成纖維細胞生長因子bFGF混勻后再行移植，結果發現1年后移植體重量幾乎保持不變[5]。

綜合考慮以上研究結論，歸納前人及筆者自己的經驗，對于顆粒脂肪的采集、處理如下：①無吸脂塑形要求患者盡量采用腹部小量吸脂，因為腹部隱蔽、易取易得、不影響患者行走和正常生活，與大腿處相比省去對稱性需求；腹部吸脂于皮下蜂窩組織層的脂肪為佳；②采用注射器吸脂法以減少對脂肪細胞的機械性損傷，使用20ml注射器于負壓狀態下抽吸脂肪；③純化脂肪：舍掉含血凝塊脂肪組織，以0.9%生理鹽水迅速清洗脂肪，盡量去除其中混雜的血液、麻醉液，靜態懸置混懸液至固液分層，去除澄清液體、淡黃色液態脂肪，將完全的固態脂肪組織與堿性成纖維因子充分混勻，去除纖維條索、粗大的脂肪組織，以防注射后液化和包裹[6]；④采用5ml注射器，較粗針頭注射，注射時用力均勻。

3.4 脂肪注射量的估計：因為脂肪移植后均會有不同程度的吸收現象，所以在不影響重瞼外觀的情況下，盡量使得上瞼飽滿，即矯枉過正，而因重瞼切口的存在，上瞼不能承受的游離脂肪會自然溢出。隨上瞼切口血痂形成，成為一個封閉腔隙，脂肪組織并不會有太多流失。

顆粒脂肪注射移植已被廣泛應用于軟組織充填，通過與重瞼術相聯合以矯正上瞼凹陷，收效良好。方法簡單易行，易掌握，并發癥少，安全性高，值得臨床借鑒。

[參考文獻]

[1]王大為,徐惠,郭恩覃,等．脂肪移植與整形外科：基礎研究綜述[J].中國修復重建外科雜志,1997, 11（1）：61-63.

[2]唐新輝,馬驍,于國中.自體脂肪注射致機械性上瞼下垂一例[J].中華整形外科雜志,2009,25(5):392.

[3]郭樹忠,易成剛.自體顆粒脂肪的基礎研究和臨床應用進展[J].中國美容醫學,2003,12（4）:429-432.

[4]楊楠.取脂部位不同對自體顆粒脂肪顆粒注射移植療效影響的臨床研究[J].中國美容醫學,2006,15（7）:775-777.

[5]Sommer B,Sattler G．Current concepts of fat graft survival：histology of aspirated adipose tissue and review of the literature[J].Dermatol Surg,2000,26：ll59-l166．

[6]戚可名,王雪.脂肪顆粒注射移植[J].中華整形燒傷外科雜志,1994, 10（2）:389-390.

[收稿日期]2011-12-10[修回日期]2012-02-21

編輯/張惠娟