顯微鏡下自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉臨床觀察

馬雪梅,陳紅

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，多為外界刺激引起的一種長入角膜表面、變性的翼狀纖維血管組織增生。它不僅引起眼的刺激癥狀，發(fā)展到一定程度還會造成嚴重的角膜散光或侵入視軸而損害視力[1]，而且因為增生和充血而影響美觀。治療方法以手術為主，但手術復發(fā)率很高，嚴重的復發(fā)性胬肉可引起瞼球粘連，眼球運動受限等并發(fā)癥[2]。我科自2005年來采用顯微鏡下翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉，取得較好療效。

1資料和方法

1.1一般資料：本組167例（191眼），其中男74例，女93例，年齡28～76歲，平均54歲，病程1～30年，全部胬肉均侵入角膜內(nèi)緣1mm以上。

1.2手術適應證：①胬肉威脅或影響了患者視功能；②患者認為影響其美觀；③胬肉較大，影響行白內(nèi)障等眼內(nèi)手術。滿足上述條件之一并同意手術者予行手術治療。

1.3手術方法：所有手術均在顯微鏡下完成。具體方法：①0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜滴眼液）表面麻醉，置開瞼器，于胬肉體部球結(jié)膜下注射2%利多卡因注射液5ml+0.1%腎上腺素注射液1滴的混合液；②距角膜緣約3～4mm用顯微剪平行角膜緣剪開球結(jié)膜長約4～5mm，兩端再向角膜方向垂直剪至角膜緣（注意僅剪開球結(jié)膜,不帶其下胬肉組織，該方形球結(jié)膜與胬肉組織將在后述術中一并去除）；③用有齒鑷輕夾胬肉頭、頸部，沿其頭部邊緣用銳尖刀片割至角膜前彈力層下面的實質(zhì)淺層，分離胬肉至角膜緣，保證角膜上不殘留血管及纖維結(jié)締組織；④用顯微剪繼續(xù)將胬肉下方與鞏膜鈍性分離至半月皺襞，胬肉上方與上述②中保留的剩余球結(jié)膜分離，牽拉胬肉組織于淚阜處剪斷。此時可暴露一方形鞏膜。低溫燒灼止血；⑤于上方或下方球結(jié)膜下用2%利多卡因注射液5ml+0.1%腎上腺素注射液1滴的混合液侵潤麻醉，分離球結(jié)膜，取一包括角膜緣干細胞在內(nèi)的球結(jié)膜瓣（大小與暴露鞏膜區(qū)面積相當）將其移放在暴露的鞏膜上，上皮面向上，角膜緣側(cè)與暴露的角膜緣相對；⑥將植片用10-0尼龍線與鞏膜創(chuàng)面四點邊界處與球結(jié)膜縫合，固定在淺層鞏膜上，再間斷縫合除角膜緣外三個邊。取材區(qū)不作處理。涂妥布霉素地塞米松眼膏，單眼包扎。

1.4 術后處理：術后第一天，打開敷料，予妥布霉素/地塞米松眼液點眼，每日4次，每5天遞減一次，囑患者勿揉眼，注意用眼衛(wèi)生，用藥期間定期檢測眼壓，如高于正常，停用上述眼液，改雙氯芬酸鈉眼液滴眼，并降眼壓對癥治療。術后15～30天縫線自行全部脫落，不必拆線。

1.5 療效標準：①痊愈：手術區(qū)潔凈光滑，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋光滑，無新生血管及胬肉組織增生；②復發(fā)：結(jié)膜明顯充血肥厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及翼狀胬肉組織增生。

2結(jié)果

術后早期患者有異物感或輕度流淚癥狀，1-2天角膜上皮修復后上述癥狀明顯緩解，縫線脫落后癥狀消失。經(jīng)過觀察隨診6月至2年，167例（191眼）中，治愈186只眼，治愈率97.38%；復發(fā)5只眼，復發(fā)率2.62%。

3討論

翼狀胬肉是影響視力及美觀的常見病，患病率高達2%～5%[3]，治療的手術方法很多，但復發(fā)率較高，如單純切除術復發(fā)率高達20%～70%[4]，翼狀胬肉頭部轉(zhuǎn)位結(jié)膜下包埋術復發(fā)率23.5%[5]，并發(fā)癥多，翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植手術復發(fā)率8.3%[6]，相對較低，但因取材等因素，該手術也有局限。近年來，隨著對角膜干細胞的深入研究，角膜緣干細胞移植已成為治療翼狀胬肉的主要方法。研究表明，角膜緣干細胞位于角膜緣基底部，增生能力強，分化程度低，向心運動，不表達角膜蛋白k3等特性，可用來修復、穩(wěn)定受損角膜表面，阻止新生血管的侵入及假性胬肉的形成[7]，手術中應首先徹底切除胬肉組織同時盡可能多地切除胬肉組織殘留的結(jié)膜[8]，通過移植片上干細胞的分裂增生和細胞的向心移動，修復了受損的角膜上皮，且使角膜緣獲得解剖和生理上的重建，阻止了纖維血管的長入，阻斷結(jié)膜上皮侵入，達到防止胬肉復發(fā)的目的，因而能取得較好的效果。

根據(jù)我科多年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)出治療成功的幾個要點：①手術一定要在顯微鏡下操作；②用銳尖刀片一次性徹底切割清除角膜表面翼狀胬肉，避免刮、刨動作致胬肉殘留；③分離體部胬肉組織時應注意保護內(nèi)直肌，避免損傷內(nèi)直肌及術中大量出血；④植片應選取包括有角膜緣干細胞數(shù)量相對較多的上方或下方角膜緣，不連帶結(jié)膜下的筋膜組織；⑤移植片縫合時，四個角要帶其下淺層鞏膜組織，移植片與球結(jié)膜對位縫合嚴密，避免傷口裂開致該處結(jié)膜過度增生胬肉復發(fā)；⑥術后合理應用抗菌素及激素滴眼液，抑制炎癥反應及胬肉組織增生，減輕角膜薄翳；術后注意觀察眼壓。

總之，顯微鏡下行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術，取材方便簡單，療效好，復發(fā)率低，值得推廣。

[參考文獻]

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[8]朱秀梅，李海英，安金平等結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移移植治療翼狀胬肉的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學,2011,20(z1):89.

[收稿日期]2011-11-24[修回日期]2012-02-09

編輯/張惠娟