下頜后小切口結合腫脹分離技術在髁突低位骨折內復位固定術中的應用

周劍虹,許振華,任常群,王文峰,黃欣

[摘要]目的：探討應用下頜后小切口及腫脹分離技術在髁突低位骨折切開復位內固定術中的應用效果。方法：對36例下頜骨髁突低位骨折患者采用下頜后小切口，術區皮下行腫脹液注射后緊貼皮下分離至咬肌表面，平行于面神經的方向鈍性分離咬肌纖維，顯露骨折部位，直視下行髁突骨折解剖復位內固定術。結果：術后通過臨床及影像學檢查隨訪，復位固定效果滿意，無面神經損傷等嚴重并發癥，切口瘢痕隱蔽。結論：下頜后小切口結合皮下腫脹分離技術處理髁突低位骨折具有安全、便捷、美觀的優點，值得臨床推廣。

[關鍵詞]手術切口；髁突骨折；切開復位內固定術

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）04-0573-03

Application of open reduction and internal fixation on low condylar fractures by mini-retromandibular approach combined with tumescent separation technique

ZHOU Jian-hong,XU Zhen-hua,REN Chang-qun,WANG Wen-feng,HUANG Xin

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery,180th Hospital of PLA,Quanzhou 362000,Fujian,China）

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical results of open reduction and internal fixation on low condylar fractures using a mini-retromandibular approach combined with tumescent separation technique.Methods A mini-retromandibular incision was performed for 36 patients with low condylar fracture.The subcutaneous tissue flaps were dissected to masseter muscle after operating field were infiltrated with tumescent solution,the masseter muscle fibres were then blunt dissected paralleling the facial nerve fibres. The fracture field was expoesed and identified,and the straightforward reduction and internal fixation of condylar fractures were performed. Results Through clinical and radiologic postoperative examinations, satisfactory results were obtained with no serious complications such as facial nerve injury.The surgical scars were barely noticeable.ConclusionCombined with subcutaneous tumescent solution infiltration technique,the mini-retromandibular access proved to be a safe,convenient,and cosmetic approach which has been routinely performed in our department.

Key words:surgical approach;condylar fracture;open reduction and internal fixation

一直以來下頜骨髁突骨折的手術治療都是頜面外科醫師所面臨的挑戰，雖然手術方法及入路有多種[1]，但都因各自的缺點和局限而難以令人滿意。自2009年起，通過參閱文獻并吸收了面部除皺術的一些優點，筆者采用下頜后小切口聯合腫脹分離技術行髁突低位骨折的切開復位內固定術，取得了較好的效果，現總結如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：依照Loukota提出的下頜骨髁突骨折的分類方法[2]，選擇2009年1月～2010年12月在我科住院治療的髁突低位骨折患者36例（男27例，女9例），年齡20～62歲，所有患者術前均經64排CT三維重建檢查確診為髁突低位骨折且符合髁突骨折切開復位內固定指征[3]。

1.2 手術方法：術前用手捫診確定并在皮膚上描出顴弓，髁突，下頜升支的位置及輪廓。在下頜后方1～2cm處設計2～3cm的下頜后皮膚小切口，切口的垂直位置通常在下頜角上方幾厘米的位置，依據達到骨折部位的皮膚松動度來定（如圖1）。切口和骨折區域用不含腎上腺素的生理鹽水行腫脹液注射，腫脹液注射的目的一是利于止血，二是術中可很輕易地進行皮下游離。皮膚切開后，在腮腺咬肌筋膜淺面皮下組織內用鈍性和銳性結合的方式進行廣泛分離，繼而在下頜升支淺面鈍性分離腮腺咬肌筋膜，顯露咬肌纖維。平行于面神經的方向在咬肌內進行鈍性分離，面神經纖維通常不暴露，但如發現面神經則應用橡皮片牽拉小心保護，面神經下方的深部肌纖維可安全地切開。骨面暴露后，剝離骨膜，顯露骨折斷端并復位（如圖2）。為了方便骨折復位，可用一個手指在口內下頜最后一個磨牙位置施加壓力將骨折遠端向下牽拉，一旦骨折復位，施行頜間固定和鈦板堅固內固定（如圖3），最后沖洗并分層縫合切口。

1.3 術后療效判斷標準：術后10天、1個月、3個月、6個月時進行隨訪及療效評價。臨床檢查項目包括：①咬合；②下頜運動的幅度和對稱性；③關節疼痛及彈響；④手術切口相關術后并發癥（面癱、膿腫、涎瘺、瘢痕）。同期常規行CT三維重建檢查以觀察骨折的愈合情況。

2結果

全部患者傷口無感染、無涎瘺、無面神經損傷，面部對稱性好，手術瘢痕不明顯患者滿意。出院時檢查張口度范圍為25～35mm，平均28.9mm，閉口時3例下切牙中線輕微偏斜，開口時5例頦部輕微偏向術側；術后6個月進行復查：開口度均增大，開口范圍達30～40mm，平均38.2mm，全部患者未見張閉口偏斜。1例患者出院時患側后牙早接觸，下切牙中線偏斜1mm，接受咬合調整，其余患者咬合關系良好；3 例患者訴顳下頜關節區緊迫或不適感，無主訴關節疼痛與彈響癥狀（如圖4）。出院前影像學檢查發現所有患者髁突都得到了良好的解剖復位（如圖5），術后1個月復查發現僅固定1塊鈦板的患者中有2例出現骨折塊輕度移位現象，但移位程度較術前明顯縮小，術后6個月復查全部患者骨折線消失、骨折完全愈合。

3討論

臨床上25%～50%的下頜骨骨折發生于髁突[4]，但髁突骨折一直是頜面外科醫師所面臨的難題，因此學者們至今仍在爭論保守治療與開放復位內固定術孰優孰劣。究其原因：①術中髁突顯露較困難導致骨折復位不良；②面神經損傷的危險性；③面部傷口瘢痕影響美觀。因此安全有效地實施髁突骨折復位固定的關鍵是選擇合適的外科手術入路。

理想的手術切口應滿足顯露充分，有利于骨折復位與固定，最好能垂直于骨面操作；面神經損傷危險性低或無，面部瘢痕不明顯或無，手術創傷小等要求。髁突骨折的傳統手術入路有好幾種，目前比較常用的有耳前切口、頜下切口、下頜后切口、口內切口等，這些方法各有其優缺點。口內切口[5]的優點是面部無瘢痕，面神經損傷的可能性極小，但口內入路視野太小太深，如無內窺鏡輔助難以操作，需要內窺鏡技術強化訓練和相應的器械，復位效果往往欠佳，手術時間也較長。頜下切口主要應用于髁突低位骨折，能在直視下行骨折復位固定，但為了暴露骨折部位需要作較長的切口，容易損傷面神經下頜緣支和遺留面部瘢痕，一般不能垂直于骨面操作，對于髁突高位或囊內骨折往往只能采用下頜升支截骨游離髁突體外復位固定回植術，但這種術式會導致翼外肌的附著完全喪失，進而引起翼外肌的功能大部分喪失，術后顳頜關節功能尤其是側方運動受限，此外還存在髁突吸收的問題。耳前切口包括垂直、角形和拐杖形3種切口[6]，主要應用于髁突高位或囊內骨折，其缺點是面神經無明顯解剖標志可依循，完全依賴于術者的臨床經驗，損傷的風險較大；同時術野小，限制了骨斷端的充分暴露，術者一般不能垂直于骨折部位操作，使復位固定非常困難，很多情況下只能將移位的髁突頭取出，但近期我科對耳前角形切口進行了改良，方便了髁突高位及囊內骨折的復位固定[7]。

常規下頜后切口是在下頜后方作切口，長度一般4～5cm，通過切斷附著于下頜升支及髁突外側面及后緣的咬肌纖維，牽拉暴露骨折部位，實施復位固定，由于咬肌比較肥厚，故需要較長的切口，有時還需與下頜下切口聯合才能獲得較好暴露，術后遺留明顯的傷口瘢痕，面神經損傷的可能性也較大，一般也不能垂直于骨面操作。2008年Biglioli[1]將下頜后切口進行改良，采用下頜后2cm長度小切口，通過皮下組織分離到咬肌表面，然后分離咬肌纖維到骨面，由于僅牽拉移動性較大的皮膚及皮下組織，通過拉鉤向不同方向移動可使骨折斷端直接暴露于切口中，所有的后續步驟都垂直于骨面進行。因在皮下分離到咬肌表面，分離層次在面神經淺面，經過咬肌纖維是完全通過鈍性分離，如有面神經從咬肌表面經過很容易辨認并用拉鉤保護起來。因不打開關節囊，無損傷關節盤的危險。因切口長度較小術后瘢痕也不明顯，具有很多優點，故近年來逐漸有多位學者使用并報道[8-9]。筆者自2009年起采用這種方法來行髁突中低位骨折復位固定術，通過臨床實踐，筆者發覺這種切口對于髁突低位骨折尤為有利，這是因為髁突低位骨折幾乎不涉及腮腺組織，分離咬肌非常容易，暴露非常好，而對于較高位骨折由于腮腺組織遮擋，需要將其向上推擠或直接在腮腺組織中分離，如此則容易損傷面神經，而且腮腺組織比較肥厚，牽拉暴露困難，需要延長切口并增加了組織創傷。所以筆者認為，這種切口并不適于髁突高位骨折、囊內骨折或矢狀骨折。

通過臨床經驗的積累，筆者對Biglioli的這種方法又進行了進一步改良，即加上皮下腫脹分離技術。皮下腫脹分離技術源于整形外科腫脹麻醉及面部除皺術安全分離平面的原理，皮下脂肪組織在注入腫脹液后變得非常疏松，用小圓刀或剪刀可以非常容易地進行分離，分離層次更薄，出血更少，牽拉暴露范圍更大。用下頜后小切口配合腫脹分離技術，可大大縮短手術時間，一般髁突線性骨折僅需15min即可完成復位固定。

綜上所述，筆者采用并改良的Biglioli法下頜后小切口行髁突低位骨折復位內固定術，具有切口隱蔽，長度小，骨折暴露好，面神經損傷可能性低，垂直于骨面操作，方便快捷不需要特殊器械和設備等諸多優點，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]Biglioli F,Colletti G.Mini-retromandibular approach to condylar fractures[J].J Craniomaxillofac Surg, 2008,36(7):378-383.

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[3]Zachariades N,Mezitis M,Mourouzis C,et al.Fractures of the mandibular condyle:a review of 466 cases. Literature review,reflections on treatment and proposals[J].J Craniomaxillofac Surg,2006,34(7):421-432.

[4]Rutges JP,Kruizinga EH,Rosenberg A,et al.Functional results after conservative treatment of fractures of the mandibular condyle[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2007,45(1):30-34.

[5]Loukota RA.Endoscopically assisted reduction and fixation of condylar neck/base fractures-The learning curve[J].Br J Oral Maxillofac Surg,2006,44(6):480-481.

[6]宋冀暉，衛 巍，馬文慧，等.耳屏前入路治療下頜骨髁突頸骨折的臨床觀察[J].中國美容醫學，2009，18(7)：950-951.

[7]周劍虹，許振華，任常群，等.耳前角形切口在髁突骨折切開復位內固定術中的應用[J].口腔頜面外科雜志，2010，20(6)： 417-421.

[8]Narayanan V,Kannan R,Sreekumar K.Retromandibular approach for reduction and fixation of mandibular condylar fractures：A clinical experience[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(8):835-839.

[9]Trost O,Trouilloud P,Malka G.Open reduction and internal fixation of low subcondylar fractures of mandible through high cervical transmasseteric anteroparotid approach[J].J Oral Maxillofac Surg,2009,67(11): 2446-2451.

[收稿日期]2012-01-05 [修回日期]2012-02-22

編輯/何志斌