聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后MRI檢查方案及臨床價值分析

金光暐 馮晨璐 鄧茂松 吳戈 鄧剛 穆錦巍 王猛 竇秀梅 尹曉明 周正 曾慶玉

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠（polyamide hydrogel,PAMHG）注射隆乳后磁共振（magnetic resonance image，MRI）檢查的標準化方案及臨床應用價值。方法：30例曾注射PAMHG隆乳后取出術前的患者（共60只乳腺）行雙側乳腺MRI檢查，其中14例行增強MRI，對MRI表現與手術、病理結果對照分析。結果：PAMHG于T1加權成像（T1-weighted image，T1WI)表現為與腺體相等信號，快速自旋回波（Turbo Spin Echo，TSE）T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI為高信號，結合特異性選擇衰減反轉恢復技術（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）進行脂肪抑制（Fat Saturation，FS)的TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制（fat saturation，FS)像表現為明顯高信號。其中83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG內可見多發低信號間隔，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG無光滑囊壁；10%（6/60）PAMHG形態規則，可見邊緣光滑均勻的囊壁；6.7%（4/60）PAMHG囊壁邊緣不規則。PAMHG分布于皮下形成硬結占66.7%(40/60)，分布于腺體內形成硬結占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈條帶狀占83.3%（50/60），乳腺后方肋間肌肌間隙出現PAMHG游走占16.7%(10/60)。所有PAMHG均無對比增強，增強后發現伴發的惡性導管內乳頭狀瘤及纖維腺瘤各1例。結論：橫軸位T1WI、TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像、矢狀位TSE-T2WI-SPAIR脂肪抑制像結合多時相增強MRI為PAMHG注射隆乳后MRI檢查的理想方案，對術前判定PAMHG分布及術后隨訪有重要的臨床意義。

[關鍵詞]MRI；乳腺；聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0533-03

The protocol and value of MRI for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel

JIN Guang-wei1,FENG Chen-lu1,DENG Mao-song1,WU Ge1,DENG Gang1,MU Jin-wei1,WANG Meng1,

DOU Xiu-mei1,YIN Xiao-ming1,ZHOU Zheng2,ZENG Qing-yu1

(1.Department of radiology,Meitan General Hospital,Beijing 100028,China 2.Department of general surgery, Meitan General Hospital,Beijing 100028,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the standardization protocol and value of magnetic resonance imageing (MRI) for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel (PAMHG).MethodsThirty female patients with 60 breast,having been injected PAMHG as augmentation mammaplasty, underwent bilateral breast MRI examination before removal surgery.14 patients among them underwent dynamic contrast enhanced MRI (DCE-MRI).The results of MRI were compared with that of operation and pathology.ResultsPAMHG showed iso-intensity compared with breast gland on T1-Weighted imaging (T1WI) and hyperintensity on Turbo Spin Echo（TSE）T2WI with Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery（SPAIR. Low signal septa were noted within PAMHG in 83.3% (50/60) breast,83.3% (50/60) PAMHG without capsule,10% (6/60) with smooth and regular capsule，6.7% (4/60) PAMHG with irregular capsule. Subcutaneous lump of PAMHG was 66.7% (40/60),lump of that in breast gland was 16.7% (10/60). Diffuse gel along spatium intermusculare of pectoralis major was 83.3% (50/60),that along spatium intermusculare of intercostal muscle was 16.7% (10/60).All PAMHG in breast of 14 patients showed no enhancement,one m alignant intraductal papilloma and one fibroadenoma in breast were found in two patients. All distributions of PAMHG and appearances of its complications on T2WI-FS were consistent with the results of operation.ConclusionsAxial T1WI,TSE-T2WI-SPAIR and sagittal TSE-T2WI-SPAIR combined with DCE-MRI can be optimized protocol of MRI examination for augmentation mammaplasty by injected polyacrylamide hydrogel. MRI is helpful for preoperative assessment of the distribution of PAMHG and follow up after operation.

Key words:MR imaging; breast; polyacrylamide hydrogel; augmentation mammaplasty

聚丙烯酰胺水凝膠（polyamide hydrogel, PAMHG）,商品名英捷爾法勒，由烏克蘭英捷爾法勒公司在20世紀初研制成功，1997年自烏克蘭引進中國市場后，作為軟組織填充材料，大量中國患者接受了注射隆乳手術以改善軀體外形。由于注射后容易出現并發癥[1-2]以及擔心水凝膠對機體有一定的毒性作用[2]，近年來要求取出該填充材料的女性較多。現對我院2006年～2011年行3.0T MRI檢查的30例患者的MRI及手術結果進行總結，探討聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后MRI檢查的標準化方案及臨床價值。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組30例患者60只乳腺，患者均為女性，年齡29～46歲。就診時間為注射后1年～9年，其中4例曾行硅膠假體植入。30例均于MRI檢查后1周之內行手術取出。

1.2 MRI檢查方法：采用Philips Achieva 3.0T超導磁共振儀，4通道乳腺專用相控陣表面線圈結合并行采集技術，患者俯臥位，雙側乳腺自然下垂。對30例患者60只乳腺進行平掃，包括橫軸位T1加權成像(T1-weighted imaging,T1WI)、快速自旋回波（Turbo Spin Echo, TSE）T2加權成像（T2-weighted imaging，T2WI)即TSE- T2WI、結合特異性選擇衰減反轉恢復技術（Spectrally Selective Attenated Inversion Recovery, SPAIR）進行脂肪抑制（Fat Saturation，FS)的TSE-T2WI-SPAIR、矢狀位TSE-T2WI- SPAIR，成像參數：T1WI: 重復時間(repetition time, TR)/回波時間（echo time, TE）=428ms/9ms，層厚2.5mm，層間距0.25mm，矩陣288×512，激勵次數為2。TSE-T2WI-FS: TR/TE=4200ms/120ms，層厚2.5mm，層間距0.25mm，矩陣336×512，激勵次數為2。30例中14例于平掃后行橫軸位3維高分辨等體素容積多時相增強MRI。用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA，0.1mmol/kg)以 2.0ml/s速度靜脈團注，注藥后約15s開始第1次采集，采集時間約1min，連續無間隔采集7次。參數：TR/TE=3.4/1.3ms。層厚2mm，掃描塊厚度150層，矩陣352×384，激勵次數為1。

2結果

2.1 MRI結果（典型病例結果見圖1～3）。

2.1.1 60只乳腺中PAMHG在不同成像序列中的信號表現：所有PAMHG于T1WI均表現為與腺體相等信號，T1WI-FS為略高信號；TSE-T2WI為略高信號，與脂肪信號相似，游走于腺體內的PAMHG與腺體很難區分；TSE-T2WI-FS在脂肪抑制后，PAMHG信號與肌肉、脂肪、腺體明顯不同，表現為明顯高信號。

2.1.2 60只乳腺中PAMHG形態表現：其中50只乳腺中可見多發線條狀低信號間隔將PAMHG分隔成結節狀、團塊狀或不規則狀，占83.3%(50/60)，50只乳腺中PAMHG無光滑囊壁， 與周圍組織相間分布，占83.3%(50/60)；6只乳腺中PAMHG形態規則，可見T1WI及T2WI低信號、邊緣光滑均勻囊壁，占10%（6/60），其中1例在囊壁外可見液體信號；4只乳腺中PAMHG囊壁邊緣凹凸不平，占6.7%（4/60）。

2.1.3 60只乳腺中PAMHG分布范圍：分布于皮下形成皮下硬結40只乳腺，占66.7%(40/60),分布于腺體內形成硬結10只乳腺，占16.7%(10/60)，分布于胸大肌下呈條帶狀共50只乳腺，占83.3%（50/60），10只乳腺后方肋間肌肌間隙出現PAMHG游走，占16.7%(10/60)。

2.1.4 多時相增強MRI表現：14例28只乳腺增強后，所有PAMHG隆乳材料內均無對比增強；1例患者增強后于腺體內發現形態不規則的病變強化，病變邊緣可見“毛刺征”，該病變增強后時間－信號強度曲線為流出型；1例患者在一側乳腺內發現橢圓形的病變強化，病變時間－信號強度曲線為上升型。

2.1.5 手術結果及隨訪:30例患者均于MRI檢查后1周內行PAMHG取出術，手術均采用乳暈下方半弧形切口，手術中發現PAMHG分布范圍與MRI結果相符，其中分布于胸大肌下呈條帶狀者進行胸大肌切除，有肋間肌浸潤的在肌間采取搔刮的方法，有皮下及腺體結節的仔盡可能去除所有PAMHG。其中1例乳腺腺體內不規則取出物經術后病理證實為惡性導管內乳頭狀瘤，另一例病變病理證實為纖維腺瘤。術后6個月隨訪發現所有病例均有不同程度PAMHG殘留。

3討論

3.1 PAMHG注射隆乳后容易游走并出現并發癥：正常情況下，隆乳術注入的PAMHG應該位于乳腺腺體后方、胸大肌前間隙內[3],注射后雙手按摩乳房塑形，使PAMHG呈半球形，因此假體在MRI上應信號均勻，內部無分隔，周邊由肌筋膜構成的假體壁光滑，呈低信號[4]。在本組患者中，83.3%(50/60)的乳腺中可見多發線條狀低信號間隔將PAMHG分隔成結節狀、團塊狀或不規則狀，83.3%(50/60)的乳腺中PAMHG無光滑囊壁，與周圍組織相間分布；僅10%（6/60）的乳腺中PAMHG形態規則，有均勻囊壁；結果說明一部分PAMHG隆乳后不形成規則的包囊。此外，PAMHG注射隆乳術的操作多在盲視下進行，而且由于手術醫師技術參差不齊，因此很難準確注射。本組中有66.7%(40/60)的乳腺內形成皮下硬結，16.7%(10/60)腺體內形成硬結，83.3%（50/60）胸大肌下見PAMHG呈條帶狀分布，16.7%(10/60)乳腺后方肋間肌肌間隙出現PAMHG游走。盡管由于本組病例多為要求取出的隆乳患者，納入病例時有一定的偏倚，但是結果仍然表明PAMHG實際操作時很難準確注射，而且很容易游走，游走可能與PAMHG注射后不形成包囊而是與組織相間分布有密切關系。對注射隆乳10個月到8年的女性乳腺組織病理結果的早期研究表明[5]大量注射后在注射區可以形成大量巨噬細胞組成的厚包膜，中等劑量注射形成薄包膜。國內研究證實[1]注入PAMHG后時間越長，越容易引起機體異物炎癥改變，組織病理學變化越明顯，一旦出現并發癥會影響患者的生活質量。

3.2PAMHG注射隆乳后MRI檢查標準化方案及應用價值：由于PAMHG為水溶性材料[5]，注入人體前加入一定比例的水混合，在T1WI上PAMHG與腺體信號相似，其范圍很難確定，而T1WI-FS上PAMHG與皮下脂肪信號相似，因此無論是否應用脂肪抑制技術，T1WI均不是觀察PAMHG的最佳序列。

在TSE-T2WI上，由于皮下及乳房內脂肪為略高信號，而富含水分的PAMHG與脂肪信號相近，對于其分布顯示效果不佳。TSE-T2WI-FS由于抑制了皮下及乳房內脂肪高信號的干擾，使得富含水分子而表現為明顯高信號的PAMHG與周圍組織形成鮮明的對比，因此TSE-T2WI-FS為觀察PAMHG分布范圍的最佳成像序列；由于MRI可以任意方位斷層，行橫軸位及矢狀位TSE-T2WI-FS可以多方位直觀、清晰地觀察皮下、腺體內及游走于肌間隙內的PAMHG。此外，由于PAMHG 隆乳后并發癥較多，當出現硬結時，會影響臨床觸診。本組資料表明發生于腺體內的PAMHG硬結與腺體本身出現的病變在TSE-T2WI-FS都為高信號時，由于信號接近，僅進行平掃對病變的鑒別比較困難。增強掃描后由于腺體內PAMHG不被強化，而病變多數會不同程度強化[7]，因此增強掃描可以進一步鑒別腺體內的硬結與病變。本組行動態增強掃描的病例中，同時還發現惡性導管內乳頭狀瘤1例及纖維腺瘤1例，而僅進行普通平掃容易漏診。因此，在PAMHG注射隆乳患者例行MRI檢查時，建議進行的成像方法為橫軸位T1WI、T2WI-FS、矢狀位T2WI-FS以及多時相增強MRI。這樣既可以準確觀察PAMHG的分布，指導臨床制定合理的手術方案，也可以及時發現伴發的乳腺病變，避免漏診。

PAMHG隆乳后出現的并發癥常使患者出現不同的臨床癥狀并影響生活質量，因此能否準確判斷其分布范圍及并發癥，是術前影像學檢查的關鍵。本組手術結果證實術前MRI顯示的PAMHG分布范圍較準確，因此MRI為取出術前安全、有效的影像學檢查方法，可以有效指導手術方案，避免手術取出的盲目性。PAMHG注射隆乳后，一旦游離到組織間隙后，一次手術很難取盡。本組病例術后隨訪發現均有不同程度PAMHG殘留。對于手術后患者，MRI可以客觀評價取出效果，便于患者術后隨診觀察及后續治療。研究報道[8]，超聲檢查在PAMHG注射隆乳后并發癥的診治中有重要作用，通過超聲術前檢查、書中監測、術后復查，可以清楚地看到注射材料是否取凈，采用腔鏡結合術中彩超取出PAMHGA,具有美容、微創、安全等優勢[9]，超聲與MRI檢查相結合對PAMHG取出術前及術后的作用，有待于進一步研究。

[參考文獻]

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[收稿日期]2011-11-17[修回日期]2012-01-28

編輯/張惠娟