微創(chuàng)根管治療對(duì)牙冠抗折裂性能影響的實(shí)驗(yàn)研究

朱靜 焦紅衛(wèi)

[摘要]目的：比較微創(chuàng)根管治療方法與傳統(tǒng)治療方法對(duì)牙冠抗折裂性能影響的差異性。方法：選擇成年健康男性恒磨牙50顆，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組按照傳統(tǒng)根管治療方法進(jìn)行處理，實(shí)驗(yàn)組采用CT定位、微孔開(kāi)髓法進(jìn)行根管治療。比較分析兩組離體牙出現(xiàn)冠折裂隙時(shí)受到的最大載荷和離體牙的折裂方式。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組樣本出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷為(780.12±86.50)N，對(duì)照組樣本出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷為（458.72±46.19）N，兩組間存在顯著性差異。在所有標(biāo)本試件中，16%的牙體折裂線通過(guò)髓腔中央，20%的牙體折裂線遠(yuǎn)離開(kāi)髓孔邊緣，最為多見(jiàn)的折裂方式為折裂線通過(guò)開(kāi)髓孔邊緣，占64%，其中對(duì)照組中發(fā)生比例更高。兩組的折裂方式存在顯著性差異。結(jié)論：微創(chuàng)根管治療方法可降低牙冠折裂的危險(xiǎn)性，提高根管治療患牙的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]微創(chuàng)；根管治療；折裂

[中圖分類號(hào)]R783[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）04-0640-03

The effects of minimally invasive root canal treatment on the anti-fracture characters of tooth crown

ZHU Jing1,JIAO Hong-wei2

(1.Department of Endodontics, Shanghai Stomatological Disease Center,Shanghai 200031,China;2.Department of Preventive Dentistry,Shanghai Stomatological Disease Center)

Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect of minimally invasive root canal treatment for fractures of crown and compare it with that of conventional treatment methods.MethodsFifty healthy adult men permanent molars were randomly divided into experimental and control groups.The control group received conventional root canal treatment.The experimental group were located the root canal in facial projection by Micro CT, and received minimally invasive root canal treatment.The maximum load and fracture situation of the two groups of teeth were compared when specimens fractured in dental crown.ResultsWe found that the maximum load of crown fracture was significantly different between experimental groups（780.12 ± 86.50N）control group （458.72±46.19）N.16% crown fracture line were through the canal central, 20 percent of crown fracture line were far away from fillings, and the most common fracture lines passed through marginal of filings,accounting for 64 percent.There was a significant difference fracture situation between two groups.ConclusionThe minimally invasive root canal treatment can reduce the risk of crown fracture,and improve the clinical effect of root canal treatment of teeth.

Key words:minimally invasive;root canal treatment;fracture

根管治療是治療牙髓炎及根尖周炎的重要方法，成功率高達(dá)90%以上[1]，但在消除根管內(nèi)感染并嚴(yán)密充填基礎(chǔ)上，牙折成為日后常見(jiàn)的并發(fā)癥[2]，包括釉質(zhì)裂紋線、牙尖折裂、隱裂、開(kāi)裂和牙根縱折[3]，磨牙的折裂成為繼齲病、牙周病之后牙齒缺失的主要原因之一[4]。

根管治療按照操作常規(guī)要求去除全部髓室頂部，充分暴露髓腔，進(jìn)行根管系統(tǒng)的辨別和清理充填。這一操作會(huì)人為去除部分健康的牙體組織，使得殘余牙體組織量下降。借助三維CT成像技術(shù)，可以對(duì)恒磨牙的根管口在其咬合面的投影進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并通過(guò)咬合面定位點(diǎn)利用小裂鉆進(jìn)行牙體微創(chuàng)開(kāi)髓，最大化保留牙體健康組織，并達(dá)到完善根管治療的目的。

本實(shí)驗(yàn)希望通過(guò)離體牙的力學(xué)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證此種微創(chuàng)根管治療與傳統(tǒng)治療方法相比對(duì)于牙體抗折裂性能的差異性，以明確在臨床中的意義。

1材料和方法

1.1樣本選擇和分組：本研究選擇成年健康男子恒磨牙50顆，要求牙體完整、無(wú)齲損、無(wú)隱裂，采用隨機(jī)數(shù)字法分配為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組按照傳統(tǒng)根管治療方法進(jìn)行處理；實(shí)驗(yàn)組采用CT定位、微孔開(kāi)髓法進(jìn)行微創(chuàng)根管治療。

1.2設(shè)備：使用Micro CT對(duì)離體牙進(jìn)行三維掃描。設(shè)備為齒科頭頸部用小照射野X線CT裝置，型號(hào)為MORITA公司3DX MULTI IMAGE MICRO CT分辨率21p/mm，電壓80kV，電流10mA，曝光時(shí)間17s，掃描視野4cm×3cm，掃描方法為離體牙頭架固定，通過(guò)3個(gè)光束引導(dǎo)確定離體牙位置。抗壓強(qiáng)度測(cè)試使用德國(guó)Zwick/Roell電子萬(wàn)能實(shí)驗(yàn)機(jī)（上海交通大學(xué)力學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供）。

1.3根管口定位的方法：通過(guò)CT對(duì)離體牙進(jìn)行斷層掃描和三維重建，旋轉(zhuǎn)三維重建圖像于根管所在近遠(yuǎn)中向平面，剖面畫(huà)出根管上1/3段延長(zhǎng)線至咬合面，測(cè)量此點(diǎn)距離近中邊緣嵴的距離A，旋轉(zhuǎn)三維重建圖像于根管所在頰舌向平面，剖面畫(huà)出根管上1/3段延長(zhǎng)線至頜面，測(cè)量此點(diǎn)距離頰邊緣嵴的距離B，由此得出在咬合面上以近中頰點(diǎn)為原點(diǎn)的根管投射點(diǎn)坐標(biāo)（A，B），作為開(kāi)髓孔定位。

1.4根管充填方法：對(duì)照組按照根管治療常規(guī)操作，開(kāi)髓、揭髓頂、去髓、擴(kuò)根至40號(hào)、超聲蕩洗、冷牙膠側(cè)壓充填、粘固粉做基，光固化樹(shù)脂充填。實(shí)驗(yàn)組通過(guò)CT定位，確定根管口在咬合面上的投影，由此位點(diǎn)開(kāi)髓，通過(guò)不銹鋼定位模具使開(kāi)髓孔成為直徑1mm圓形；各根管投影可能完全獨(dú)立或部分重疊，均保留開(kāi)髓孔間牙體硬組織；去髓，擴(kuò)根至40號(hào)，超聲蕩洗，冷牙膠側(cè)壓充填，粘固粉做基，光固化樹(shù)脂充填。操作中注意冠髓的徹底去除和髓腔的清潔及填充，根充拍X線片確認(rèn)充填完整。全部治療由一人完成。

1.5試件包埋：將根充后的離體牙牙根部分包埋在長(zhǎng)寬10mm，高15mm的立方體環(huán)氧樹(shù)脂中，以釉牙骨質(zhì)界為標(biāo)準(zhǔn)，冠部暴露，置于人工唾液(按照ISO Tr1021標(biāo)準(zhǔn)配制：NaCL 0.4g、KCl 0.4g、CaCl2·2H2O 0.795g、NaH2PO4·2H2O 0.78g、Na2S·2H2O 0.005g，Urea Distilled Water 1000ml，(NaOH調(diào)節(jié)pH值至6.86～7.0)中備用。全部操作由一人完成。

1.6抗壓實(shí)驗(yàn)：將包埋好的實(shí)驗(yàn)標(biāo)本50顆離體牙置于電子萬(wàn)能力學(xué)實(shí)驗(yàn)機(jī)上，頜面放置相應(yīng)直徑圓形鋼球，使牙尖斜面中部與鋼球接觸。試件固定，垂直加壓1mm/min速度加載，加載頭持續(xù)勻速對(duì)被測(cè)牙體加載，直至牙冠折裂。記錄每顆離體牙出現(xiàn)裂隙時(shí)的最大載荷，觀察折裂方式。

1.7數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：①兩組離體牙出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷；②離體牙的折裂方式；③統(tǒng)計(jì)分析：兩組離體牙出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，離體牙的折裂方式利用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，比較兩組之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組離體牙出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷：實(shí)驗(yàn)組樣本出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷為(780.12±86.50)N，對(duì)照組樣本出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷為（458.72±46.19)N，t檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組離體牙出現(xiàn)裂隙時(shí)受到的最大載荷存在顯著性差異（見(jiàn)表1）。

2.2離體牙的折裂方式：在所有標(biāo)本試件中，16%牙體折裂線通過(guò)髓腔中央，20%牙體折裂線遠(yuǎn)離開(kāi)髓孔邊緣，最為多見(jiàn)的折裂方式為折裂線通過(guò)開(kāi)髓孔邊緣，占64%，其中對(duì)照組中發(fā)生比例更高。兩組的折裂方式存在顯著性差異（見(jiàn)表2，如圖1～4）。

3討論

根管治療中牙齒抗力的降低程度與多因素有關(guān)，如臨床上應(yīng)用高速手機(jī)不當(dāng)可造成裂及裂紋[5]，牙體預(yù)備過(guò)程中對(duì)牙體的切割使其受到了結(jié)構(gòu)性破壞，洞形、數(shù)量也是重要的影響因素[6]。在實(shí)驗(yàn)中我們發(fā)現(xiàn)在垂直加壓1mm/min速度加載負(fù)荷的情況下，實(shí)驗(yàn)組的牙齒平均在780.12N時(shí)發(fā)生折裂，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組牙齒的458.72N，說(shuō)明當(dāng)牙體牙合面的硬組織保留量提高、開(kāi)髓孔減小并相互獨(dú)立時(shí)，可提高抗壓強(qiáng)度，承受更大的咬合力。

在所有標(biāo)本試件中，載荷后最為多見(jiàn)的折裂方式為折裂線通過(guò)開(kāi)髓孔邊緣，占64%，僅有16%牙體折裂線通過(guò)髓腔中央，20%牙體折裂線遠(yuǎn)離開(kāi)髓孔邊緣。實(shí)驗(yàn)離體牙來(lái)源于不同的患者，因此當(dāng)離體牙發(fā)生折裂時(shí)承受的載荷差別明顯，但筆者仍然發(fā)現(xiàn)主要的折裂方式比較集中，均為折裂線通過(guò)開(kāi)髓孔邊緣。牙體硬組織為人體組織中最為堅(jiān)硬的部分，復(fù)合樹(shù)脂與牙本質(zhì)有著接近的彈性模量[7]，但是在根管治療的過(guò)程中通過(guò)開(kāi)髓和充填形成牙體-樹(shù)脂界面，成為折裂牙最為薄弱的環(huán)節(jié)。

實(shí)驗(yàn)中筆者發(fā)現(xiàn)兩組離體牙的折裂方式存在顯著性差異，對(duì)照組折裂發(fā)生在牙體-樹(shù)脂界面的比例高于對(duì)照組。分析原因，首先實(shí)驗(yàn)組牙合面硬組織損耗面積較對(duì)照組小，各開(kāi)髓孔之間存留的更多量的硬組織發(fā)揮了有力的支撐作用，同時(shí)保留的牙體硬組織對(duì)于應(yīng)力的分散和傳導(dǎo)還起到橋梁作用，避免了應(yīng)力的過(guò)分集中。其次，傳統(tǒng)的髓室頂?shù)娜コ纬奢^大的方圓形缺損，充填后形成的牙體-樹(shù)脂界面較長(zhǎng)，并且在近遠(yuǎn)中向和頰舌向均形成相對(duì)平直的外觀，當(dāng)垂直于牙尖斜面的載荷出現(xiàn)時(shí)，在牙體-樹(shù)脂界面這一薄弱環(huán)節(jié)很容易形成應(yīng)力的集中，而較長(zhǎng)的方圓形平滑界面更容易使局部初始發(fā)生的微裂沿著界面擴(kuò)散，繼而形成牙體的折裂。在實(shí)驗(yàn)組，因?yàn)?～4開(kāi)髓微孔散在分布于牙合面上，當(dāng)外力加載時(shí)，由于牙體-樹(shù)脂界面呈微小的圓柱形外觀，僅僅只有圓周的小部分界面受到垂直方向的力量，距離較短，而且即便在牙體-樹(shù)脂界面某處由于應(yīng)力集中出現(xiàn)微裂，其沿界面擴(kuò)延的趨勢(shì)也會(huì)隨著圓形的邊界弧度而縮小。

牙齒折裂在臨床常見(jiàn)，折裂治療過(guò)程復(fù)雜。即便是活髓牙，其保存治療也要求嚴(yán)格控制適應(yīng)證，醫(yī)師應(yīng)具備較高的臨床操作水平，每一步操作均要準(zhǔn)確到位，嚴(yán)格掌握操作要點(diǎn)，才能夠取得較好的治療效果[8]。一旦折裂形成大面積缺損，則需要嵌體[9]或冠修復(fù)，產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用。

借助CT三維掃描成像技術(shù)，對(duì)恒磨牙的根管口在牙合面的投影定位，利用小裂鉆進(jìn)行各根管獨(dú)立開(kāi)髓，在完成根管治療的同時(shí)，最大化保留牙體咬合面健康組織，形成微創(chuàng)。筆者已通過(guò)其他離體牙實(shí)驗(yàn)證明了該根管治療方法的可操作性，耗時(shí)與傳統(tǒng)根管治療方法相近，根充密合性良好。因此在此基礎(chǔ)上考慮將此研究應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證其現(xiàn)實(shí)意義，為臨床微創(chuàng)根管治療提供更多的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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[收稿日期]2011-02-10[修回日期]2011-03-07

編輯/何志斌