額部擴張皮瓣聯合耳軟骨支架鼻再造術

宋振濤 張博 陳冬梅 張洪濤 易成剛

[摘要]目的：探討應用額部擴張皮瓣復合耳軟骨支架植入鼻再造術的效果。方法：對7例鼻缺損患者Ⅰ期行額部斜行擴張器埋置術，Ⅱ期行擴張皮瓣修復鼻尖、鼻翼及鼻小柱的同時，于殘鼻內植入耳軟骨支架，形成支撐結構。結果：7例術后均無感染，無軟骨外露，再造鼻外觀堅挺，色澤與鄰近組織相似，形態逼真，效果滿意。結論：額部擴張皮瓣復合耳軟骨支架植入鼻再造術增加了鼻尖及鼻小柱的支撐、塑形，是較理想的鼻再造方法。

[關鍵詞]額部擴張皮瓣；耳軟骨；支架；鼻再造

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）04-0564-02

Nose Reconstruction with the expanded forehead tissue flap combining with auricular cartilage stent

SONG Zhen-tao1,ZHANG Bo1,CHEN Dong-mei1,ZHANG Hong-tao1,YI Cheng-gang2

(1.Department of Plastic Surgery and Burns,Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese people's Armed Police Forces, Shenyang 110034,Liaoning,China；2.Institute of Plastic Surgery, Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of nose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent.MethodsThe 7 nasal defect patients were primarily operated tissue expansion with skin expanders placed obliquely under galea aponeuroticas of forehead.Secondly expanded forehead flaps were used to reconstruct nasal tips, nasal alas and nasal columellas,and meanwhile auricular cartilage frames were placed into deficient noses to forming the support structure.ResurtsIn 7 post-operative patients,with no infection,no cartilage exposure. The reconstructed nose which was straight, with similar color comparing with neighbouring tissue, had realistic form and satisfied effect.ConclusionNose reconstruction with the expanded forehead flap combining with auricular cartilage stent which enabled the nasal tip and nasal columella sustained and rearranged better is a desirable method.

Key words:expanded forehead tissue flap; auricular cartilage;stent; nose reconstruction

額部擴張皮瓣修復鼻部缺損，具有傳統的額部皮瓣鼻再造的優點。色澤相似，血運豐富，易于塑形，且供區得以直接縫合而避免遺留皮片移植瘢痕，為現今鼻再造的首選方法。但臨床中筆者發現，上述方法再造鼻存在著鼻尖不夠挺拔，鼻小柱塌陷等缺點，故筆者采用耳軟骨移植作為支架的方法增加鼻尖及鼻小柱的支撐塑形，并取得滿意的手術效果。

1臨床資料

本組患者7例，年齡16～41歲。鼻缺損原因：1例為狗咬傷，1例為人咬傷，1例為腫瘤感染，其余為外傷所致。術中于額部的額肌下埋置長方形擴張器1枚，其容量為150～200ml。Ⅱ期手術同時植入自體耳軟骨作為支架，擴張額部皮瓣修復鼻尖、鼻翼及鼻小柱缺損。7例術后均無感染，無軟骨外露，額部供瓣區瘢痕不明顯，再造鼻外觀堅挺，色澤與鄰近組織相近，通氣良好，形態逼真，效果滿意。典型病例如圖1～6。

2手術方法

2.1 術前設計：術前測量鼻部組織缺損面積和形狀，選擇適當容積的擴張器；通常選用長方形擴張器，并用超聲多普勒血流儀檢測滑車上動脈的起始、行徑，以美藍標記，防止手術時誤傷血管；皮瓣供區盡量選擇在無發區。

2.2 手術操作：手術分3期進行。

2.2.1 Ⅰ期于額部行擴張器埋置術。切口選擇在發際中部長5～7cm，在帽狀腱膜及額肌下鈍性剝離前額區皮膚（擴張器置入腔隙）。注意斜行埋置擴張器，即將長方形擴張器一個角置于眉心部，對應的另一個角置于一側的發際最高處，下部腔隙剝離要充分，以避免注水過程中擴張器上移。擴張器埋置術后5～7天，常規注水擴張，每次5～10ml，間隔3～4天，不宜過快或過量注水，以免引起局部毛細血管擴張及擴張皮瓣血運障礙。

2.2.2 Ⅱ期手術包括擴張額部皮瓣轉移和耳軟骨支架制備。根據原設計形成以滑車上動脈為蒂的三葉狀皮瓣?？紤]到取出擴張器后皮瓣的回縮，設計的皮瓣比原來缺損面積增加20%～30%，并翻轉鼻部殘存的皮膚組織瓣形成再造鼻的襯里。于耳廓背側作皮膚切口，切取一側耳甲腔及耳甲艇的軟骨組織。盡量完整地切取下帶骨膜的耳甲軟骨兩塊（大小均約為1.5cm×1.2cm）；將其中的一塊軟骨從中間剪斷，剪成兩部分，均為長條狀，把兩部分垂直重疊縫合成一體，形成鼻小柱支撐結構；將另一塊軟骨修剪后，重疊縫合于垂直支撐頂端形成“傘”；把制備好的支撐結構置于兩側鼻翼軟骨間，褥式縫合固定；將擴張皮瓣旋轉180°覆蓋創面，三葉狀皮瓣分別形成鼻小柱及兩側鼻翼。對位縫合后，兩側鼻孔插入硅膠管，用以塑形和維持呼吸。蒂部供瓣區直接拉攏縫合。

2.2.3 Ⅲ期行皮瓣斷蒂和修整術。通常于3～5周后斷蒂修整或對鼻根部過高處進行修薄，將蒂部還納于眉間，使眉間距恢復正常。若鼻小柱攜帶有毛發，可行激光脫毛術等。

3討論

3.1 鼻再造手術方法多樣且歷史悠久，而目前額部皮瓣鼻再造仍被認為首選[1]。其主要優點在于：①額部擴張皮瓣的色澤、質地與鼻部缺損區相似；②擴張的皮瓣提供充分的組織易于塑形；③皮瓣內包含有知名血管，且擴張能達到增加皮瓣的血供[2]；④供區直接拉攏縫合，避免植皮遺留瘢痕。但單純應用擴張皮瓣再造鼻部，同樣存在著鼻尖不夠挺拔，鼻小柱塌陷，鼻部外形低平等缺點。故筆者在傳統的額部擴張皮瓣鼻再造手術中，將耳軟骨構建的支撐結構植入殘鼻的鼻翼軟骨作為支架，術后鼻尖挺立，鼻小柱堅挺延長，鼻外形更加流暢、逼真。耳軟骨組織取材方便，切口隱蔽，且取材后對耳廓外形無影響；相對于切取肋軟骨手術創傷?。蛔泽w組織移植易于成活，不會發生排異反應[3]。

3.2 手術操作的相關體會：①為獲得足夠的“額外”皮膚，筆者建議將長方形擴張器斜行埋置于額部帽狀腱膜及額肌下，且擴張器置入足夠的“低”，即將擴張器的一個角置于眉心部；這樣使擴張后皮瓣足夠長度，旋轉后可修復鼻小柱的缺損。成人擴張器的容量需要超過150ml，擴張必須要充分；②耳軟骨薄，彈性好，支撐作用弱，所以筆者要求耳軟骨切取量足夠，構建鼻小柱支撐結構時，一定要將兩塊長條狀軟骨重疊縫合，加固了支架作用，使鼻小柱堅挺，利于塑形；③筆者將耳甲軟骨支架植入殘鼻內，增加了支撐的功能，也增加了“皮瓣組織”的需要量[4]，同時考慮到取出擴張器后及擴張皮瓣移植的后期，皮瓣會發生一定的回縮，所以設計的擴張皮瓣需比缺損面積增加20%～30%[5]；④考慮到在皮瓣與殘鼻組織間植入了軟骨支架，勢必影響血運建立，筆者采用在鼻翼兩側作褥式縫合固定，既消滅創面死腔，又有利于鼻翼的塑形；并適當地延長了斷蒂時間，筆者臨床觀察發現術后5周斷蒂，再造鼻的色澤、質地更近似于正常。

[參考文獻]

[1]王煒. 整形外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,1999:1048-1049.

[2]魯開化,郭樹忠,艾玉峰,等. 用擴張后額部皮瓣法鼻再造術相關技術問題的探討[J].中國實用美容整形外科雜志,2004 ,15 :115-117

[3]秦瑞雨,江華,袁相斌.自體耳軟骨片在固體硅膠假體隆鼻中的應用[J].臨床醫學,2008,6(1):29-30.

[4]馬繼光,孫廣慈,馮越蹇,等. 應用額部擴張皮瓣行全鼻再造術[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35 (4):304-304.

[5]郭樹忠，易成剛. 鼻美容整形術的現狀與展望[J].中國實用美容整形外科雜志,2006,15(6):676.

[收稿日期]2011-12-10[修回日期]2012-02-18

編輯/張惠娟