男性乳房發育癥的外科治療進展

鄧萌 馬桂娥

男性乳房發育癥(gynecomastia，GYN)，又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房，是指男性乳房組織異常發育、乳腺結締組織異常增殖的一種臨床病癥，通常表現為乳房無痛性進行性增大或乳暈深部團狀腫塊，有時可伴疼痛或觸痛，偶有乳汁樣分泌物，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。目前對該病的治療術式繁多，為進一步提高治療水平，現對其外科治療進展綜述如下。

1概述

1.1 病因：男性乳房發育癥可分為原發性和繼發性兩類，以前者多見。原發性多見于青春期患者，是由體內性激素水平紊亂，雌激素濃度相對增高，或組織對激素的反應發生改變所致[2]。也有報道認為此病與肥胖相關，其機制與增多的脂肪組織中睪酮轉化為雌二醇有關[3]。繼發性多見于中老年患者，可由產生雌性激素過量的疾病，如真兩性畸形、腎上腺皮質腫物、肝硬化等引起；也可由使雄性激素產生減少的疾病，如原發性睪丸功能不全、睪丸炎、腎衰等引起。

1.2 分級及分類：依據Simon標準，將男性乳房發育分為三級四度。I級:腺體輕度肥大，無皮膚增多；IIa級:腺體中度肥大，無皮膚增多；IIb級:腺體中度肥大，伴皮膚增多；Ⅲ級:腺體重度肥大，伴皮膚增多。在組織病理學上，男性乳房發育與女性不同，無分泌乳汁的腺小葉，僅有導管增生和囊狀擴張，同時伴有纖維脂肪組織的增生。依據乳腺組織中乳腺實質與脂肪組織的增生程度不同，Cohan將男性乳房發育分為3類：①腺體型:以乳腺實質增殖為主；②脂肪型:以脂肪組織增殖為主；③腺體脂肪型:乳腺實質及脂肪組織均有增殖,其中腺體脂肪型最為多見[4]。

1.3 治療原則：男性乳房發育癥的治療分為病因治療、藥物治療和手術治療[5]。因睪丸腫瘤、垂體病變、甲亢及肝病等引起的繼發性男性乳腺發育應針對病因治療。生理性男性乳房發育多發生在青春期，一般在1～2年后或20歲時逐漸縮小至正常，不必急于手術，但對于以下患者仍需盡快治療[6]:①持續24個月不消退者；②有癥狀者；③有惡變危險者；④藥物治療無效者；⑤影響美觀，要求手術者。

2外科治療

男性乳房乳發育癥的外科治療可以追溯到1538年，由Paulus Aeginea首先使用，Menvill于1933年首次提出從整形外科角度來考慮該病的治療。經過幾十年的發展，傳統的手術療法逐漸被整形外科的手術方法所替代，目前大體分為三類：①銳性切除法；②吸脂法；③吸脂加銳性切除法[7]。

2.1銳性切除法:開放式手術切除法是治療男性乳房發育癥最為傳統的手術方式，一般采用較小的切口入路，且多選擇在乳暈內、乳暈周圍、腋窩、腋中線等較為隱蔽的部位,具有代表性的手術方法有以下幾種：

2.1.1 放射狀切口:在乳暈內圍繞乳頭做放射狀切口，切口不通過乳頭。經切口用剪刀分別將乳腺實質與皮下組織以及胸筋膜表面分離，待乳腺實質完全游離后由切口取出，縫合切口[8]。

2.1.2 經腋窩切口:在腋頂做一長約2cm的橫行切口，經切口皮下分離直至胸大肌的外側緣，然后鈍性分離乳腺實質與胸筋膜表面，銳性分離乳腺實質與皮下組織。待整個乳腺分離后由切口提出，縫合切口[9]。腋窩切口的優勢是胸前不遺留瘢痕，缺點是腺體切除較為困難，往往切除不夠充分[10]。

2.1.3 乳暈邊緣半環形切口: 這種切口目前運用較為廣泛[11-14]，方法為在乳暈邊緣設計乳頭上方或下方半環形切口，長度往往為乳暈邊緣周徑的1/4～1/2。如果乳房較大而乳暈較小，可以在乳房下皺襞外側做一附加小切口，從胸筋膜表面剝離乳房，離斷乳頭復合體，分離乳腺組織與皮下組織，完全將乳腺組織游離后，V形分次切除腺體。術中應注意保留乳頭乳暈下組織約1.0～1.5cm，以保證乳頭乳暈血運，避免塌陷[15]。有學者提出乳暈緣切口不應選擇在3～9點之間，以避免切斷源于第4肋間神經纖細的真皮下乳頭乳暈終末支，從而保留乳頭乳暈的感覺[16]。何杰等[17]認為，對于增生腺體組織量較多、皮膚多余的患者(IIB～III類)，因術中拉鉤過度牽拉可能會導致術后瘢痕形成，可采用乳暈上、下邊緣的月牙狀切口，術后瘢痕不明顯，而且可以在切除多余皮膚的同時，充分暴露切口，達到理想的手術效果。張建卓等[18]在腫脹麻醉下采用乳暈下緣半環形切口，麻醉液配制為2%利多卡因30ml，5%碳酸氫鈉20ml，腎上腺素1mg與生理鹽水1000ml混合制成[19]，認為在腫脹麻醉下手術出血少，損傷輕，患者痛苦小，且認為乳暈下緣切口是切除腺體組織的首選徑路。也有學者指出乳暈切口對于有色人種易造成乳頭乳暈復合體的色素脫失[20]。

2.1.4 雙環形切口：該術式內環切口位于乳暈內，外環位于乳暈外，與內環平行，兩環之間的距離根據乳房的大小而定，往往為2～5cm。去除雙環間的表皮，沿乳房皮下組織深層游離，保留內環內的乳頭和乳暈皮膚以及0.8～1.0cm厚的乳腺蒂，切除其余的乳腺組織。在外環切口上對稱性做6～8個小“v”形切口，縮小外環口徑，使之與內環等大，并與內環縫合[21]。該術式既方便腺體和松弛皮膚的切除又便于胸部的再塑形[18]。貫萬新等[22]則將手術操作更加量化，即切開外環4～8點皮膚全層，沿皮下組織進行分離深約0.5～1cm，保留乳頭乳暈下皮下組織2cm左右。認為這樣不僅可以充分保證真皮乳腺單蒂的血供，還避免切斷源于第4肋間神經的真皮下乳頭乳暈終末支，從而保留乳頭乳暈的感覺。

2.2 吸脂法：通過脂肪抽吸而達到縮小乳房體積的目的，具有損傷小、皮膚回縮快、無明顯瘢痕等特點[15]。早在20世紀80年代，Lewis[23]和Rosenberg[24]就報道了單純用腫脹吸脂術治療男性乳房發育癥，收到良好效果。國內很多學者也報道了類似的手術方法，取得不錯療效[10,25-26]。Hodgson等[27]主張單獨使用抽吸法治療男性乳房發育癥，Voigt等[28]則認為，單獨吸脂術去除腺體不充分，術后復發率35%，同時合用腺體銳性切除，復發率將小于1O%。Prado等[29]指出，僅僅使用脂肪抽吸的問題在于缺乏吸出組織的病理學分析結果。盡管將吸出的組織塊送交病理分析在技術上是可行的，但事實往往并非如此，而且由于組織的破壞往往使得病理結果難以解釋[30]。林根輝等[31]采用脂肪抽吸加用振動助力，認為負壓抽吸管能容易地穿透于乳腺腺體之間，使得該腺體組織形成顆粒狀，有助于腺體的吸出。Esme等[32]認為，超聲輔助吸脂優于傳統吸脂方法，因為其有選擇性地將脂肪組織乳化而使高密度的纖維結締組織相對不受損害，而且可以有效破壞乳房下皺襞，也有利于皮膚回縮[33]，可以獨立使用。

2.3 吸脂加銳性切除法：脂肪抽吸聯合腺體切除術是目前治療男性乳房發育癥最為常用的術式，是在脂肪抽吸的基礎上開放式切除殘存腺體組織，最早由Teimourian于1983年報道。具體方法近幾年有吸脂加乳房下皺襞外下方切口法[15]、吸脂加乳房下皺襞中點切口法[34]、吸脂加乳暈下邊緣切口法[35]以及吸脂加乳暈內切口法[12]等。馬桂娥等[19]認為，經吸脂后乳腺組織與其下方呈疏松網狀連接，極易通過乳暈緣較小的切口將其與下方分離，便于乳腺組織的切除。Ytzhack等[36]采用助力吸脂，利用乳暈邊緣內側切口抽吸對側前胸的脂肪組織，而側胸的脂肪組織則利用同側的乳暈邊緣切口抽吸，認為這種切口比乳房下皺襞切口和腋窩切口更為方便，使得內窺鏡可以直接跨過胸骨很好地導入對側乳房進行剩余腺體的切除。而對于是否需要切除乳房多余皮膚，Hammond[37]認為，當皮下的乳腺實質被切除后，年輕患者的皮膚具有驚人的回縮能力，因此，即使對于皮膚相對過多的患者也應將僅僅減少乳房體積作為首要的手術治療方式，當術后效果穩定后，可于術后0.5～1年進一步進行皮膚的處理。這樣可以減少皮膚的切除以及不必要的瘢痕，尤其適合于術中不能確定是否需要進行皮膚切除的病例。

3 小結

綜上所述，男性乳房發育癥患者具體選擇哪種方法治療應綜合考慮，包括發病原因，以往采用的治療方法，患者對外觀的要求，乳房的大小，有無多余的皮膚，肥大乳房的組織結構等。不同術式，各有利弊，小結如下[18,22,25,38]:①銳性切除法：多適用于腺體型患者。優點是可以切除異常發育的乳腺組織和多余皮膚，方法簡便、直觀，治療徹底，止血方便；缺點為切口瘢痕相對較長，且容易出現中央區凹陷，乳頭感覺障礙、壞死的發生幾率相對較高；②吸脂法：適用于脂肪型且無過多皮膚松垂者，雖有可能殘余少量乳腺組織，但一般不影響乳房外形。優點是瘢痕小，組織創傷小，術后恢復快，塑形方便；缺點為對于腺體型患者，效果欠佳，有時抽吸不全，術后復發；③吸脂加銳性切除法：主要適用于腺體脂肪型患者。優點是由于先抽吸了脂肪組織，剩余的組織體積明顯減小，因而縮短了銳性切口的長度，并且可以避免乳腺切除區的明顯凹陷，術后胸部外形好；缺點是仍有術后瘢痕，而且手術操作時間較長。但是，有時男性乳房發育癥在術前很難區分其內容物是腺體組織還是脂肪組織，因此，Samdal等提出對所有此類患者，均可先使用脂肪抽吸術，然后根據抽吸后剩余的乳腺組織量決定是否需要加用切除法切除剩余的乳腺組織。這也是目前治療男性乳房發育癥的一個重要思路，具有一定的指導意義。

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[收稿日期]2011-11-27 [修回日期]2012-02-24

編輯/李陽利