他汀藥物:控制膽固醇的殺手锏

胡大一

他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最多的降脂藥物，“他汀”是音譯名，學名是“β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑”，因其顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），輕度升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），是目前臨床上降脂治療的首選藥物，也是防治冠心病的首選藥物。

他汀類在冠心病防治上所起的作用，絲毫不亞于70年前青霉素對感染性疾病治療所引發(fā)的一場醫(yī)學大革命；可以毫不夸張地說，他汀類的問世和應(yīng)用是現(xiàn)代冠心病治療史上的一個里程碑，它開創(chuàng)了冠心病防治的新紀元！原因如下：

首先，他汀類有明確的降膽固醇作用，療效肯定。他汀類是目前已知最強的降低密度脂蛋白膽固醇的藥物，具有確切的防治冠心病和減少死亡的作用。

其次，他汀類功能多樣。他汀類藥物不僅僅是只具有降脂作用，還有降脂外作用，如：抗炎，改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣斑塊，使斑塊不容易破裂形成血栓，減少心肌梗死、腦中風和冠心病的發(fā)生，因此醫(yī)生對有些血脂正常的患者建議服用他汀類藥物，這時候不是降脂，而是取其降脂外作用。

很多人都希望治病能一勞永逸。比如有的人希望通過在冠脈血管內(nèi)安放支架，治療血管狹窄，企圖不用再服藥物。在病房，很多冠心病患者問我，有沒有一種神藥吃了之后冠心病就好了。我告訴他們目前唯一一個證明可以控制動脈斑塊進展或逆轉(zhuǎn)斑塊的藥物只有他汀類藥物。因為動脈粥樣硬化是一個慢性的、多種因素長期作用于血管導(dǎo)致病變的過程，現(xiàn)在的醫(yī)學還沒有完全清楚它的發(fā)病機制，因此有些藥物或醫(yī)療器械宣稱可以治愈冠心病都是不可信的。

如果有冠心病，已經(jīng)按了支架或做了搭橋，或者有糖尿病或高血壓和吸煙，如果希望自己不再發(fā)生心絞痛，希望冠狀動脈血管不再狹窄，目前最有效的預(yù)防藥物就是他汀類藥物。

并不是所有血脂異常的人都須用降脂藥物。血脂異常最基礎(chǔ)和最重要的治療是改變生活方式，包括控制飲食和加強鍛煉，減少肉類攝入，增加蔬菜水果攝入，多飲水，多運動，通過改變生活方式可以使膽固醇水平降低達20%左右。

對于已經(jīng)診斷冠心病和/或糖尿病患者，無論膽固醇水平如何，都應(yīng)立即開始使用他汀類藥物治療，將患者的LDL-C降至2.0mmol/l以下；對處于吸煙狀態(tài)或有高血壓、肥胖的患者，當LDL-C高于3.3mmol/l就應(yīng)給予他汀類藥物治療，將患者的LDL-C降至3mmol/L以下。

對于年輕人，沒有冠心病和高血壓、糖尿病、吸煙等，血總膽固醇輕微升高并不需要藥物治療，只有當飲食運動控制至少一個月后未見效果，且血LDL-C超過4.14mmol/L時，才考慮服用降脂藥物。

我們知道血脂異常是一個慢性疾病，而且其對動脈粥樣硬化和冠心病的作用是終身存在，且逐步加重。因此，對于已經(jīng)有冠心病、糖尿病、腦中風、外周血管病或高血壓合并一項或以上危險因素的患者（危險因素同前）降脂治療應(yīng)該長期堅持。比如一個高血壓患者，再加上是男性，年齡大于45歲，就應(yīng)該堅持服用他汀藥物。或者有高血壓，再加上吸煙或肥胖，也應(yīng)該堅持服用他汀藥物。大量的臨床研究結(jié)果表明，只有長時間的降脂治療才能獲得明顯的好處，而且降脂治療時間越長，獲得的好處越大。所以，服用降脂藥物其實并沒有療程的規(guī)定。達到降脂目標以后，還需要長期服藥維持療效。只要你能堅持，沒有發(fā)現(xiàn)副作用（包括肝酶或肌酶的升高分別3倍和10倍，或者有不能解釋的肌痛或肌無力），就不要隨意停止降脂治療。但對于一個普通人，沒有高血壓、糖尿病或冠心病或腦中風或外周血管病，單純血脂高，可以服用他汀血脂正常后維持3個月左右停藥，但需繼續(xù)控制飲食和體育鍛煉，半年后復(fù)查血脂。如果血脂正常就這樣控制即可。如果血脂升高，建議你堅持服用他汀類藥物。

關(guān)于吃藥，在百姓中常流傳“是藥三分毒，能不吃藥就不吃，能少吃藥就少吃”，這句話充分體現(xiàn)了大眾對藥物毒、副作用的擔心。近年來，血脂異常與冠心病的密切關(guān)系受到重視，因而服用降脂藥物成了目前的熱門話題。如何看待他汀的副作用呢。需要了解副作用，但不能因噎廢食。他汀類藥物的主要副作用有兩方面：包括對肝臟和肌肉的損害，但是發(fā)生率都非常低，尤其是肝酶異常，可能僅是他汀降脂作用的體現(xiàn)，而不是肝損害的標志，迄今為止全球沒有1例肝衰竭的報道。研究顯示，大約每1000例患者服用他汀類藥物會有1例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關(guān)。服藥劑量大，轉(zhuǎn)氨酶升高的可能性也大；劑量小，轉(zhuǎn)氨酶升高的可能性也要小些。在轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，只要停藥，通常在2、3個月之內(nèi)，就可恢復(fù)到正常水平。

他汀類藥物另一個副作用是肌病。如果服用他汀后覺得肌肉疼痛、乏力，抽血化驗血中“肌酸激酶”（CK）明顯升高，比正常值增高10倍以上，就可以確診肌病。不過，肌病十分罕見，在10000例單用他汀類降脂的患者中，只有1例可能發(fā)生。大多數(shù)患者及時發(fā)現(xiàn)癥狀后，立即停藥，肌病可得到有效控制。只有極個別患者未得到及時診治才會發(fā)展成腎功能衰竭。很多患者因為擔心他汀副作用而停用他汀或拒絕使用他汀，這是非常不正確的做法。可能與很多人對藥物不了解有關(guān)。國外他汀類藥物使用率非常高，尤其是冠心病、糖尿病患者，多數(shù)患者堅持使用他汀類藥物。這與國外醫(yī)學界和政府近30年來堅持不斷地推廣膽固醇知識以及他汀治療理念有關(guān)。

總之，血脂異常與冠心病、腦卒中密切相關(guān)，尤其是膽固醇水平的高低決定著冠心病、腦卒中的發(fā)生風險，而他汀類藥物是降低膽固醇最有效的藥物，也是冠心病二級預(yù)防的基石藥物。因此，讀者在關(guān)注高血壓、糖尿病的同時莫要忘記膽固醇，冠心病患者和糖尿病患者要堅持使用他汀類藥物。