他汀藥物:控制膽固醇的殺手锏

胡大一

他汀類藥物是目前臨床上應用最多的降脂藥物，“他汀”是音譯名，學名是“β-羥基β-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑”，因其顯著降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），輕度升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），是目前臨床上降脂治療的首選藥物，也是防治冠心病的首選藥物。

他汀類在冠心病防治上所起的作用，絲毫不亞于70年前青霉素對感染性疾病治療所引發(fā)的一場醫(yī)學大革命；可以毫不夸張地說，他汀類的問世和應用是現(xiàn)代冠心病治療史上的一個里程碑，它開創(chuàng)了冠心病防治的新紀元！原因如下：

首先，他汀類有明確的降膽固醇作用，療效肯定。他汀類是目前已知最強的降低密度脂蛋白膽固醇的藥物，具有確切的防治冠心病和減少死亡的作用。

其次，他汀類功能多樣。他汀類藥物不僅僅是只具有降脂作用，還有降脂外作用，如：抗炎，改善血管內皮功能，穩(wěn)定或逆轉動脈粥樣斑塊，使斑塊不容易破裂形成血栓，減少心肌梗死、腦中風和冠心病的發(fā)生，因此醫(yī)生對有些血脂正常的患者建議服用他汀類藥物，這時候不是降脂，而是取其降脂外作用。

很多人都希望治病能一勞永逸。比如有的人希望通過在冠脈血管內安放支架，治療血管狹窄，企圖不用再服藥物。在病房，很多冠心病患者問我，有沒有一種神藥吃了之后冠心病就好了。我告訴他們目前唯一一個證明可以控制動脈斑塊進展或逆轉斑塊的藥物只有他汀類藥物。因為動脈粥樣硬化是一個慢性的、多種因素長期作用于血管導致病變的過程，現(xiàn)在的醫(yī)學還沒有完全清楚它的發(fā)病機制，因此有些藥物或醫(yī)療器械宣稱可以治愈冠心病都是不可信的。

如果有冠心病，已經按了支架或做了搭橋，或者有糖尿病或高血壓和吸煙，如果希望自己不再發(fā)生心絞痛，希望冠狀動脈血管不再狹窄，目前最有效的預防藥物就是他汀類藥物。

并不是所有血脂異常的人都須用降脂藥物。血脂異常最基礎和最重要的治療是改變生活方式，包括控制飲食和加強鍛煉，減少肉類攝入，增加蔬菜水果攝入，多飲水，多運動，通過改變生活方式可以使膽固醇水平降低達20%左右。

對于已經診斷冠心病和/或糖尿病患者，無論膽固醇水平如何，都應立即開始使用他汀類藥物治療，將患者的LDL-C降至2.0mmol/l以下；對處于吸煙狀態(tài)或有高血壓、肥胖的患者，當LDL-C高于3.3mmol/l就應給予他汀類藥物治療，將患者的LDL-C降至3mmol/L以下。

對于年輕人，沒有冠心病和高血壓、糖尿病、吸煙等，血總膽固醇輕微升高并不需要藥物治療，只有當飲食運動控制至少一個月后未見效果，且血LDL-C超過4.14mmol/L時，才考慮服用降脂藥物。

我們知道血脂異常是一個慢性疾病，而且其對動脈粥樣硬化和冠心病的作用是終身存在，且逐步加重。因此，對于已經有冠心病、糖尿病、腦中風、外周血管病或高血壓合并一項或以上危險因素的患者（危險因素同前）降脂治療應該長期堅持。比如一個高血壓患者，再加上是男性，年齡大于45歲，就應該堅持服用他汀藥物?；蛘哂懈哐獕?，再加上吸煙或肥胖，也應該堅持服用他汀藥物。大量的臨床研究結果表明，只有長時間的降脂治療才能獲得明顯的好處，而且降脂治療時間越長，獲得的好處越大。所以，服用降脂藥物其實并沒有療程的規(guī)定。達到降脂目標以后，還需要長期服藥維持療效。只要你能堅持，沒有發(fā)現(xiàn)副作用（包括肝酶或肌酶的升高分別3倍和10倍，或者有不能解釋的肌痛或肌無力），就不要隨意停止降脂治療。但對于一個普通人，沒有高血壓、糖尿病或冠心病或腦中風或外周血管病，單純血脂高，可以服用他汀血脂正常后維持3個月左右停藥，但需繼續(xù)控制飲食和體育鍛煉，半年后復查血脂。如果血脂正常就這樣控制即可。如果血脂升高，建議你堅持服用他汀類藥物。

關于吃藥，在百姓中常流傳“是藥三分毒，能不吃藥就不吃，能少吃藥就少吃”，這句話充分體現(xiàn)了大眾對藥物毒、副作用的擔心。近年來，血脂異常與冠心病的密切關系受到重視，因而服用降脂藥物成了目前的熱門話題。如何看待他汀的副作用呢。需要了解副作用，但不能因噎廢食。他汀類藥物的主要副作用有兩方面：包括對肝臟和肌肉的損害，但是發(fā)生率都非常低，尤其是肝酶異常，可能僅是他汀降脂作用的體現(xiàn)，而不是肝損害的標志，迄今為止全球沒有1例肝衰竭的報道。研究顯示，大約每1000例患者服用他汀類藥物會有1例發(fā)生肝臟轉氨酶升高（升高到正常值的三倍以上），并且這與服用藥物的劑量有關。服藥劑量大，轉氨酶升高的可能性也大；劑量小，轉氨酶升高的可能性也要小些。在轉氨酶升高的情況下，只要停藥，通常在2、3個月之內，就可恢復到正常水平。

他汀類藥物另一個副作用是肌病。如果服用他汀后覺得肌肉疼痛、乏力，抽血化驗血中“肌酸激酶”（CK）明顯升高，比正常值增高10倍以上，就可以確診肌病。不過，肌病十分罕見，在10000例單用他汀類降脂的患者中，只有1例可能發(fā)生。大多數患者及時發(fā)現(xiàn)癥狀后，立即停藥，肌病可得到有效控制。只有極個別患者未得到及時診治才會發(fā)展成腎功能衰竭。很多患者因為擔心他汀副作用而停用他汀或拒絕使用他汀，這是非常不正確的做法?？赡芘c很多人對藥物不了解有關。國外他汀類藥物使用率非常高，尤其是冠心病、糖尿病患者，多數患者堅持使用他汀類藥物。這與國外醫(yī)學界和政府近30年來堅持不斷地推廣膽固醇知識以及他汀治療理念有關。

總之，血脂異常與冠心病、腦卒中密切相關，尤其是膽固醇水平的高低決定著冠心病、腦卒中的發(fā)生風險，而他汀類藥物是降低膽固醇最有效的藥物，也是冠心病二級預防的基石藥物。因此，讀者在關注高血壓、糖尿病的同時莫要忘記膽固醇，冠心病患者和糖尿病患者要堅持使用他汀類藥物。